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根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用孔彩霞

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摘要摘要目的探讨根本原因分析法在手术室护理不良事件中的应用及效果。方法应用RAC对我院2014年8月至2015年3月手术室发生的38起护理不良事件进行分析，收集相关资料，找出和确认近端原因和根本原因，制定和执行整改措施。结果RAC实施后，手术室护理不良事件从38起降至5起，不良事件上报率达到100.0%，与实施前相比，比较差异显著（P＜0.05）。结论应用RAC对手术室护理不良事件进行分析，并对相关工作进行改进，可有效减少护理不良事件的发生，提高该类事件的上报率和手术室护理质量。

DOI 7j6322knj0/2495518

作者孔彩霞

机构地区山东省德州市中医院手术室253000

出处《健康世界》 2015年22期

关键词手术室护理不良事件根本原因分析法应用

分类 [医药卫生][公共卫生与预防医学]

出版日期 2015年12月22日（中国期刊网平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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来源期刊

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