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1例胺碘酮致静脉炎之根本原因分析法

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摘要摘要目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用效果。方法运用根本原因分析法从整个系统及过程面分析胺碘酮所致静脉炎1例案例。结果通过对已发生的护理不良事件进行分析调查，找出根本原因，采取正确有效的预防措施，做到事前防范，标本兼治，避免类似事件再发生。结论根本原因分析法RCA为护理不良事件提供了有效管理方法，通过采用鱼骨图工具从人、机、物、法、环5个因素进行全方位研究分析，从而达到从根源上发现问题、解决问题，减少杜绝不良事件的发生。

DOI rdx1k0e54l/3278597

作者盛桂兰

机构地区湖北省武汉市第九医院护理部430081

出处《健康世界》 2015年1期

关键词护理不良事件根本原因分析法护理安全

分类 [医药卫生][公共卫生与预防医学]

出版日期 2015年01月11日（中国期刊网平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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护理不良事件根本原因分析法护理安全

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