摘要
【摘要】类风湿关节炎是一种慢性进行性自身关节病变为主的免疫性疾病，常见双手、双膝、双腕、踝关节的形状改变，同时会伴随炎性病变［1］,滑膜炎症和血管翳的形成也是导致类风湿性关节炎患者残疾的最重要因素［2］。目前西医对类风湿性关节炎的治疗主要以免疫抑制剂或生物制剂治疗为主，但是部分患者对于免疫抑制剂的副作用敏感，出现不能耐受，而生物制剂花费高，部分患者不能承受。随着现代中医对类风湿性关节炎临床研究逐渐增多，中医药的早期治疗，整体干预，不良反应少等优势逐渐显露。故将徐胜珍教授治疗类风湿性关节炎验案1则同诸位共享。 【关键词】类风湿性关节炎；补肾活血通络法；验案 病例资料 患者李某，女，29岁，2013年5月出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛伴晨僵>1小时就诊于“解放军二五二医院”，ESR、CRP、类风湿因子升高（数值不详)，余化验检查叙述不详。诊断：类风湿性关节炎。治疗：具体叙述不详（未规律遵从医嘱用药） 2013-2016逐渐出现双腕、踝、足趾、膝关节肿痛伴晨僵；2016年因怀孕自行停药；2016-2018年 多次因周身关节肿痛伴晨僵就诊于多地诊所及专科医院，口服药酒及成分不明自制药物；2018-2020年出现多关节变形，就诊于当地医院，口服甲氨蝶呤及来氟米特，关节疼痛无明显改善。 2020年9月14日患者为求系统诊治入住我科。体格检查：T36.9℃，P92次/分，R18次/分，BP96/75mmHg，双手掌指关节尺侧偏斜，双手掌指关节“纽扣花样”“天鹅颈样”改变，双足趾变形，双膝关节变形，屈伸不利。实验室检查血常规：血红蛋白:107.00g/L，红细胞压积:34.00%，平均血红蛋白浓度:315.00g/L；ESR:78mm/h；CRP:22.8mg/L；RF:116.1IU/ml；抗CCP抗体:108.9U/ml；西医诊断：类风湿性关节炎。考虑患者既往曾应用甲氨蝶呤、来氟米特等药物，症状无明显改善。完善相关检查，除外结核等应用禁忌后予以益赛普25mg，IH，2/W。刻下证：双手掌指关节、双足趾关节、双膝关节肿胀疼痛变形，晨僵，腰酸腰痛，乏力，舌质淡，边有瘀点，舌下络脉迂曲，脉沉细。辨病：尪痹；辨证：肝肾亏虚兼瘀血痹阻；治法：补养肝肾，活血通络；处方：独活寄生汤合失笑散加减。独活15g、桑寄生30g、杜仲30g、怀牛膝30g、细辛3g、防风9g、川芎15g、党参15g、当归15g、干地黄30g、五灵脂9g、蒲黄、青风藤30g、鸡血藤30g、全蝎9g。应用2周后关节肿痛较前明显改善，乏力腰酸症状减轻，患者关节功能从Ⅳ级恢复至Ⅲ级，患者出院继续门诊治疗。 2020年10月12日，就诊于导师门诊，患者因关节症状减轻要求停止益赛普注射。导师根据其症状嘱其减药1支。处方不变。2020年10月26日，停止益赛普注射。处方不变。2020年12月25日患者就诊病情稳定，目前继续随诊治疗。 讨论 痹首见于《黄帝内经》其对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载。《素问·痹论》：“风湿寒三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹”。[3]这是按病因，症状而分的三痹总纲。 张仲景对痹证的因、证、脉、治有系统精确论述，《金匮·脏腑经络先后病脉征并治》：“五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节。”仲景对痹证创立了益气通阳、调和营卫、发汗利尿、通经活络诸法[4]。用防己黄芪汤治风痹；用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、乌头汤治寒痹；用白虎加桂枝汤治热痹；用黄芪桂枝五物汤治虚痹；用桂枝加葛根汤或葛根汤治肌痹，后世医家广为应用。 从病理变化来说，滑膜炎是类风湿性关节炎的主要病变，滑膜细胞显著增生，淋巴细胞和浆细胞聚集，滑膜内血管增多，肉芽组织形成，血管内皮肿胀，呈血管炎表现，相似于瘀血阻络的病机。动物实验证明：采用活血化瘀药，能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭。在辨证时参用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药，确能提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能，促进新骨生成及修补[5]。 “久必及肾”，“肾主骨”，加用补肾药如熟地黄、补骨脂、骨碎补、淡苁蓉、鹿角胶、桑寄生等，对RA及强脊炎的骨质破坏、骨质疏松不仅有修复作用，且能巩固疗效，防止复发[6]。 参考文献： [1]Javier Rodríguez-Ubreva,Carlos de la Calle-Fabregat,Tianlu Li,Laura et al.Inflammatory cytokines shape a changing DNA methylome in monocytes mirroring disease activity in rheumatoid arthritis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases,2019,78（11）:1505-1506. [2]VEIGAS B,MATIAS A,CALMEIRO T,et al.Anti-body Modified Gold Nanoparticles for Fast Colori-metric screening of Rheumatoid arthritis[J].Ana-lyst,2019,144（11）:3613-3619. [3]刘健,郑志坚.从《内经》痹证理论探讨类风湿性关节炎的中医病机[J].北京中医药大学学报,2001(04):8-10. [4]周刚,王庆国.从《金匮要略》历节病的辨治探讨类风湿性关节炎的治疗思路[J].山西中医,2007(01):1-3. [5]王艺苑,张荒生.活血通络中药联合来氟米特对胶原诱导型大鼠滑膜HIF-1α、VEGF的影响[J].湖北中医杂志,2014,36(09):9-12. [6]杨晓娇,张杰.独活寄生汤免煎颗粒剂对类风湿关节炎模型鼠破骨细胞影响随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2013,27（6）:81-83.
出版日期
2021年08月27日（中国期刊网平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
