外伤性截瘫患者的泌尿系管理

【摘要】 外伤性截瘫患者多为神经源性膀胱,其泌尿系统功能障碍导致的肾衰竭是其晚期的首要死因。就神经源性膀胱的分类及泌尿系管理进行综述,提出控制或消除泌尿系感染,降低膀胱内压,建立自主性排尿节律,防止膀胱输尿管反流,保护肾脏显得尤为重要。
【关键词】 外伤性截瘫 泌尿系管理
[Abstract] Most of traumatic paraplegic patients are neurogenic bladder,which the primary reason of death is kidney failure caused by dysfunction of urinary system.By analyzing classification of neurogenic bladder and management of urinary system,it is particularly important to control or eliminate urinary system’s infections,lower pressure in the bladder,establish rhythm of independent voiding,prevent from urine’s regurgitation of ureter or bladder and protect kidney.
[Key words] traumatic paraplegia;management of urinary system
护理外伤性截瘫患者由于脊髓损伤致膀胱功能失调,导致排尿障碍,易引起上行尿路感染。如果反复发作,终必导致肾实质损害,或使已有的损害继续恶化。泌尿系统功能障碍引发的肾衰竭是导致截瘫患者晚期死亡的第一位原因。做好截瘫患者的泌尿系管理不但能够防止尿路感染的发生,还可以减轻患者日常生活上的痛苦,降低其心理负担,而且可以提高患者的存活率及生活质量。
1 外伤致脊髓损伤后膀胱功能的分型
1.1 无张力膀胱 见于脊髓休克期,此时膀胱感觉及运动功能全部丧失,无张力膀胱在此期可以膨胀的很大,患者也感觉不到排尿的需要,直到膀胱壁的弹力阻止它再扩张时,尿才通过膀胱颈流溢出来。这是一种充溢性失禁滴流排尿,如不及时处理可使膀胱过度膨胀,引起肌纤维断裂和出血,此称无张力膀胱。
1.2 自律性膀胱 伤后数日或数周在脊髓损伤未恢复时,脊髓反射性排尿功能尚未建立之前,膀胱尿液充满时,膀胱壁可出现微弱收缩反应,此为膀胱壁使神经所发生的冲动反应,因其低微需用力压迫才能排尿,且不能将膀胱排空,残存尿可达150~250 ml。
1.3 反射性膀胱 如损伤性平面在胸腰段以上,由于膀胱低级中枢功能尚完好,经训练后可使膀胱排尿具有反射性,当膀胱胀满时,患者有下肢部胀满感觉或者出汗以及其他不适,此时用手摸大腿根部内侧或会阴部即可排尿,但残存尿液约50~90 ml。
2 外伤致脊髓损伤泌尿系管理要点
2.1 心理护理 脊髓损伤患者通常起病急骤而危重,常有强烈的内心紧张和无法控制的濒死感等复杂的心理活动,其表现为从恐惧、焦虑、失望到逐渐适应的心理变化过程。他们希望医护人员能了解自己的病情、症状和痛苦,希望能得到正确的诊断和迅速而有效的治疗。因此,护理中不能只讲道理,要解决患者的实际问题,去掉其不必要的思想负担,使其能积极配合医疗护理工作而得到最佳的治疗效果。
2.2 留置导尿管的护理 保留尿管易引起尿道周围炎或尿道周围脓肿,因此要做好护理工作。尿管不要过粗,过粗易压迫尿道黏膜,又阻碍尿道腺体分泌和排泄,并易引起炎症和化脓。一般成人以12~14号为宜。尿管插管深度要合适,男性一般为17~20 cm,女性为5~6 cm(成人),其尖端超过尿道1~2 cm为宜。插管时要严格执行无菌操作,留置尿管应连接一次性无菌贮尿袋并挂于床旁,防止尿液逆流而引起感染。根据脊髓损伤后膀胱功能的不同,张力性膀胱应将留置尿管持续开放,以免膀胱因过度膨胀而损伤;自律性膀胱应将尿管定时开放,开始1~2 h开放1次,在每次开管放尿时,应按摩膀胱部,注意尽量将尿液排空,这样可使膀胱壁逐渐地、有规律地承受一定的压力,以利于训练膀胱肌的收缩功能;反射性膀胱患者如能有规律地定时排尿,可酌情拔除尿管。
2.3 预防结石 脊髓损伤患者由于没有从事适当的活动,而以后逐渐延长至4~6 h开放1次,且患者为了减少麻烦不愿喝水,可使尿少而色深,更易形成结石。故应鼓励患者多喝水,每日应在3000 ml以上,以维持正常尿量。插导尿管的患者如有结石可每周进行膀胱冲洗1次,冲洗应安排在排空后立即进行,依膀胱大小每次定量灌注,平均200~300 ml。可选用1∶500呋喃西林或生理盐水。冲洗膀胱时要求彻底,直到灌入液体和排出液体同样清亮、透明时为止。冲洗时要求翻身,保证每次冲洗都在不同的体位下进行,有助于膀胱内沉淀物排出。

2.4 间歇导尿法 此法最早于1844年由Stromeyer提出,他推荐可采用定期冲洗的方法将尿液从膀胱导出。Guttmann提出了用于脊髓损伤患者的无菌性间歇性导尿术,他认为间歇性导尿可以使患者相对处于不带导管状态,以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。Bennett等对70例女性脊髓损伤患者膀胱治疗结果进行分析,认为间歇性导尿是最佳选择。因此,现已成为急慢性脊髓损伤患者膀胱管理最常见的方法[1~5]。2~4 h导尿1次,不留置导尿管。导尿时宜选择稍细的导管,插入时需有足量的润滑液润滑管道,以免损伤尿道或反复插管致尿道黏膜水肿。在两次插管之间嘱患者自行排尿,同时采用其他方法刺激排尿,如叩击耻骨上区、拍大腿等[6]。方玉美等[7]对脊髓损伤患者间歇性导尿体位进行了探讨,结果提示,排空膀胱内的尿液较佳的导尿体位是侧卧位,并认为侧卧位可减轻腹部和髂骨手术患者的痛苦和不适,减少女患者的窘迫感和焦虑。另有些研究者在使用间歇导尿时选择吸水性低摩擦尿管,这种尿管吸水后表层摩擦力比普通尿管加上润滑剂的表层摩擦力要低10倍,对尿道上皮的损伤较小,并对防止泌尿系并发症的发生有良好作用[8]。为了避免插管引起的尿道损伤及导尿不及时引起的膀胱过度充盈,有学者开发出带小型超声诊断装置的排尿预警系统,能够判断膀胱容积,使导尿次数减少,防止膀胱过度充盈,并减少并发症发生[9],帮助膀胱恢复自主性排尿节律。间歇导尿治疗需要反复插尿管,尿道并发症特别是尿道狭窄会随时间延长而增加。
2.5 手法按摩挤压排尿 不完全性截瘫患者在伤后5日,完全性截瘫在伤后2周,即开始应用手法按摩挤压排尿,进行膀胱功能训练。具体做法为:在膀胱充盈、膀胱底达脐上二指时,即进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部,用力均匀,由轻而重,待膀胱缩成球状,一手要托住膀胱底,向前下方挤压膀胱。排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿,待尿不再外流时,松手再加压1次,力求排尽。对尿失禁患者,用力要稍大,方向朝会阴部;对痉挛性截瘫患者,按摩时间约15 min,手法要轻。在挤压时应注意:(1)压力要适宜;(2)女性患者要特别注意会阴部的清洁;(3)饮水量2000~2500 ml,因挤压后膀胱还存在一定残余尿,以起到自然冲洗的作用。通过膀胱功能康复训练,力求达到:不用导尿管;随意或虽不随意,但能有规律地排尿;没有或仅有少量残余尿,没有尿失禁特别没有滴漏性尿失禁。
3 讨论
文献报道[10,11],泌尿系统功能障碍引发的肾衰竭是导致截瘫患者晚期死亡的第一位原因,截瘫患者伤后25年的病死率为49%,其中因肾衰竭而死亡的占43%~50%。截瘫患者的膀胱括约肌因失去神经支配后,发生功能障碍,出现尿潴留和尿路感染,而膀胱内高压状态导致膀胱-输尿管反流,又逆向损害肾功能,最终导致肾衰竭。因此,控制或消除泌尿系感染,建立自主性排尿节律,降低膀胱内压,保护肾脏功能,治疗截瘫患者神经源性膀胱,促进了膀胱括约肌功能的恢复,明显缩短了导尿管的留置时间。由于手术及其他治疗手段的发展,不完全性脊髓损伤的预后已明显改善,尤其是近十年来内固定技术的进步,使得不完全性脊髓损伤的脊髓功能恢复程度和进度都得到了大幅度的提高[12]。不完全性截瘫时,随着脊髓功能的恢复,膀胱功能也逐步恢复。但如不加强膀胱逼尿肌的功能训练,膀胱功能的恢复可能减慢,保留导尿的时间势必延长。导尿管的长期留置,增加了尿路感染的机会。目前,完全性脊髓损伤脊髓机能恢复的可能性仍极小[13]。因此,完全性脊髓损伤患者的留置尿管时间较长,尤其是脊髓圆锥及马尾完全损伤者。对于完全性截瘫患者,应用手法挤压按摩加强膀胱功能训练,留置尿管的时间会明显缩短,这可能与按压刺激促进反射形成有关。但尿路感染的发生率仍较高,考虑可能因尿管留置时间较长,从而不可避免地发生了尿路感染。总之,在截瘫护理中,应用挤压按摩法排尿,操作简单,并发症少,明显缩短了保留导尿的时间,促进了膀胱功能的恢复,值得临床推广。
【参考文献】
1 Yadav A,Vaidyanathan S,Panigrahi D.Clean intermittent catheterization for the neuropathic bladder J Paraplegia,1998,316:380.
2 Perkash I,Giroux J.Clean intermittent catheterization inspinalcord injury patients:a follow up study J.JU rol,1993,149(5):1068.
3 Dmochowski RR,Ganabathi K,Leach GE.Nonoperative management of the urinary tract in spinal cordinjury.Neu urourol Urodyn,1999,14(1):47.2.

4 Chai AK,Belville WD.Compliance and complications of clean intermittent catheterization in the spinalcord injured patient.Paraplegia,2005,33(3):161.
5 Perrouin-Verbe B, Labat JJ, Rachard I, et al. Clean intermittent catheterization