ICU呼吸机相关肺炎的影响因素及护理对策

ICU呼吸机相关肺炎的影响因素及护理对策

宫岩

宫岩（内蒙古林业总医院内蒙古牙克石022150）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）48-0062-02

【摘要】目的通过回顾性调查分析我院ICU使用呼吸机患者的临床资料，总结呼吸机相关肺炎的影响因素，提出相应护理对策，以降低VAP的发生率。方法对2010年1月～2012年1月ICU行机械通气(MV)的96例病人的一般情况、VAP发生的影响因素、护理措施对策等临床资料进行分析总结。结果VAP发生率为23.2％，影响因素有：患者年龄及基础疾病、呼吸道屏障破坏、呼吸机管路污染等。结论针对机械通气患者VAP发生的影响因素采取相应护理措施对策，明显降低VAP的发生。

【关键词】机械通气肺炎影响因素护理对策

呼吸机相关肺炎(VAP)是指患者在接受机械通气治疗48h以后所形成的肺炎，发生率约为18％～60％，病死率可达50％。VAP是机械通气过程中的常见并发症［1］。此研究通过对我院96例ICU呼吸机相关性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，探讨VAP发生的相关影响因素，提出相应护理对策，减少避免呼吸机相关肺炎的发生。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料与方法

2010年1月～2012年1月，在重症监护病房行机械通气发生VAP的96例病人，其中男68例，女28例，年龄38—85岁，平均年龄61.5岁。气管切开63例，气管插管33例，机械通气平均时间为16.7d。对96例发生VAP患者的一般情况、VAP发生的原因及采用的护理措施、VAP发生率及病死率等临床资料进行回顾调查分析。

1.2VAP诊断标准

依据1990年中华结核与呼吸杂志编委会所制定的医院内获得支气管，肺部感染诊断标准［2］。

2呼吸机相关肺炎主要影响因素

2.1年龄因素

年龄高的老年人，由于机体的衰老，身体的器官组织处于低效状态，机体的抵抗力降低；老年人易患各种急慢性疾病。如心脑血管病、呼吸道疾病等，全身各脏器不同程度退行性变化等致使机体防御能力进一步降低。尤其是合并慢性肺部疾病，气管防御机能下降、自洁能力差，则更易发生VAP。

2.2机械通气时间影响

通气时间越长，VAP发生危险性越高，而VAP发生导致机体抵抗力进一步下降，基础疾病进一步恶化，反过来又使MV时间延长，同时感染病原菌毒力增强，对抗菌素耐药强。本文96例VAP患者，发病于机械通气后3～22d，其中早发病(2-4d)24例占25％，晚发病(>4d)72例占75％。MV人工气道的建立压迫气管，并使呼吸道黏膜完整性被破坏，屏障作用降低，呼吸道不能充分湿化，黏膜过于干燥，分泌物潴留而成为感染源，尤其气管切开患者因其正常屏障、反射及清除等防御机能受到严重影响，极易发生VAP。

2.3留置胃管和肠内营养影响

患者进行机械通气时处于平卧位，胃处于水平位，加之下胃管及留置胃管刺激并减弱食管括约肌的收缩功能，使患者营养不良，体质弱而易患VAP。有研究也表明留置胃管是VAP发生的危险因素之一。虽然肠内营养有利于改善机体营养状态，防止肠黏膜萎缩、避免细菌和毒素移位，减少肠源性感染的发生，但早期肠内营养可能增加胃部细菌定植、易出现反流和误吸。

2.4气管插管及气管切开影响

气管插管及气管切开破坏上呼吸道黏膜屏障，损伤气道黏膜。削弱纤毛清除能力，刺激气道分泌物产生，并可直接将咽部细菌带入下呼吸道，易导致细菌定殖和感染。随着插管时间的延长，插管内壁可聚集附着大量细菌。气管切开时，切口周围皮肤细菌种属随着抗生素应用发生衍变。切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出、水肿、有利于细菌粘附、定殖、沿管壁下移，引起感染。咽喉部定殖菌误吸是感染最主要的因素［3］。

2.5呼吸机环路污染

①螺纹管污染。②雾化罐污染。③侵袭性操作，不合理用药。

2.6医务人员无菌操作不严、抗菌素使用不当及护理操作不到位

ICU患者呼吸道分泌物排出不畅，气管插管气囊上方有分泌物渗漏，潴留等均由于无菌操作不严格，吸痰操作不当，基础护理不到位，防止医院感染意识不强等所致。

3护理对策

3.1严格掌握气管插管或气管切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气。建立人工气道患者每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，尽可能减少插管时间。

3.2保持呼吸道通畅、充分湿化、温化气道是预防VAP发生的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等的影响，我科常规采用20ML生理盐水+α-糜蛋白酶1支(4000U)，2—3mL／30min气道内直接注入。呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。为有效提高分泌物吸引效果，边旋转进入边吸引，每次吸引时间不超过(15s)，间隔时间根据患者分泌物多少掌握。口腔与深部气管吸引采用不同吸引管。

3.3严格执行无菌操作与消毒、隔离制度是避免交叉感染的重要环节。具体措施应落实在使用一次性吸痰管，吸引时按气管—口腔—鼻腔的顺序，操作前后应进行手卫生消毒，手卫生是预防医院获得性感染最简单、最有效的措施。吸引时戴无菌手套，吸痰护理盘每日更换，口鼻与气管吸引冲洗液分别放置与使用等；因此，提高护理人员的医院感染意识非常重要。强调医护人员手及各种管道，雾化吸入、氧气吸入、负压吸引管道等的消毒，由消毒供应中心统一集中处理。对有创性治疗的器械、材料如气管插管、吸痰管等应选用一次性物品。

3.4加强机械通气患者呼吸机的管理。对呼吸机管路进行有效的清洁消毒。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器中必须使用无菌水，每24小时更换1次。积水杯中的冷凝水应及时倒掉，避免冷凝液的吸入。

3.5保持呼吸机各管道通畅，注意观察潮气量及气道压力，若潮气量下降，表示气道密闭不严。检查泄漏原因，应调整位置，并使气囊重新充气。若气道峰压上升，提示有痰液堵塞气道、管道打折及人机对抗，给予对症处理。

3.6加强危重病患者基础护理。护理人员应熟悉各种抗生素的药理作用，正确配置要求及给药时间，正确执行医嘱，及时观察用药反应，协助医师合理使用抗生素。而在临床实际工作中，准确的痰标本检验是合理应用抗生素的重要依据。因此，要规范采集痰标本。采集痰标本应在无菌操作前提下，先吸净口腔、气囊周围痰液后，换干净吸痰管，给病人翻身、拍背，尽量使肺部远端痰液导入支气管后再行吸痰，痰标本及时送检，避免因采样方法不正确或标本污染导致检验结果错误，以求最大的阳性率和准确率。口腔护理能减少患者口咽部细菌的繁殖，对VAP的防治具有特别重要的意义，特别对有发生HAP高危因素的患者常规做口腔护理或给予漱口液漱口，每日至少2次。

3.7机械通气患者为缓解胃扩张和进行营养支持，多需经鼻胃插管。由于插管对食道下端括约肌收缩关闭不利，加之多种药物的应用，易出现反流和误吸。为避免此类现象发生，在患者无明显禁忌症的情况下，鼻饲时应将床头抬高30—45°。防止食物误入气管，引起吸入性肺炎。鼻饲后注意食物有无返流情况。同时防止通气过度，引起腹胀。本组均留置胃管，必要时接胃肠减压，及时吸出胃内气体及胃内容物。

3.8重症监护室室温保持22℃—26℃左右。湿度保持在45％—65％，层流系统或紫外线循环风消毒，工作人员入室必须更衣、换鞋、戴好口罩。严格执行探视制度，减少人员流动，防交叉感染。定期、定时空气消毒。并做好空气培养，使室内细菌总数≤200cfu/m3。

4讨论

VAP是机械通气过程中的常见并发症，致死率较高，因此针对发生呼吸机相关性肺炎的主要因素，采取相应护理对策，能有效减少降低ICU机械通气患者VAP的发生，从而提高重症病人的治愈率。

参考文献

[1]吕晓玲，章艳，罗群，等．重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学分析及管理对策.中华医院感染学杂志，2009，19(13)：1647-1648．

[2]中华结核与呼吸杂志编委会．医院内获得支气管，肺部感染诊断标准[J]．中华结核与呼吸杂志，1990，13(6)：372．

[3]邓洁，郑修霞，官玉花，等．经鼻气管插管患者口腔护理现状[J]．中华护理杂志，2005，40(8)：623—624．