甲状腺手术中喉返神经及其分支走行解剖的临床意义

甲状腺手术中喉返神经及其分支走行解剖的临床意义

任传涛靳银昌潘法雷

任传涛靳银昌潘法雷

（德州市十三局医院253009）

【摘要】目的：探讨甲状腺手术中喉返神经及其分支走行解剖的临床意义。方法:对97例甲状腺切除术中观测的107侧喉返神经的有关资料进行回顾性分析。结果:99侧(92.52%)喉返神经入喉前分成前后2支，1支入喉者7侧(6.54%)，3支入喉者1侧(0.93%);分叉距入喉点0.35-2.7cm;2例术后出现暂时性声音嘶哑。结论:喉返神经存在着分支不同等解剖特点，术中正确辨认并安全地解剖喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。

【关键词】喉返神经解剖甲状腺外科手术

【中图分类号】R602【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）12-0139-02

1．资料与方法

1.1一般资料

本组男23例，女74例;年龄15-71岁。其中甲状腺瘤40例，甲状腺癌9例，结节性甲状腺肿42例，甲状腺高功能腺瘤4例，结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进1例，甲状腺恶性淋巴瘤1例手术方式:一侧腺叶全切除49例，一侧腺叶全切除，对侧腺叶部分切除41例，甲状腺癌改良根治术7例。

1.2方法

首先游离甲状腺被膜;然后3-0丝线结扎切断甲状腺上动脉和中静脉，将甲状腺上极和侧叶向内侧牵拉，在气管颈总动脉及甲状腺下动脉所形成的三角内探找喉返神经喉返神经为灰白色线条状组织在分离喉返神经时，沿其前方上下显露全程，上至喉返神经入喉点，下至甲状腺下动脉或其分支下方1cm，尽量避免显露出喉返神经，妥善保护喉返神经后方与组织相连，以保证喉返神经的血液供应。

2．结果

手术中共观测了107侧喉返神经99侧入喉前分前后2支，分叉距入喉点0.35-2.7cm;前支经环状软骨侧方下缘入喉，后支紧贴颈段食管上行;由于分叉方向朝向后外，因而显露分叉本身并不增加手术操作难度，相反神经特有的分叉形态以及分叉的方向有助于术中进一步确认喉返神经。99侧分2支入喉喉返神经喉支部分病例2支神经一样粗细，部分有1支较粗而另1支较细仅有1支入喉者7侧(6.54%)，支入喉者1侧(0.53%)，本组未发现喉不返神经有2例患者术后出现暂时性声音嘶哑，但在5个月内恢复，无永久性声音嘶哑者。

3．讨论

当今，临床上普外科，耳鼻喉头颈外科都在开展甲状腺手术，但是由于对喉返神经的解剖特点认识不足等，喉返神经的损伤在甲状腺手术中仍常常发生不少外科医生在甲状腺手术中不解剖喉返神经，主张次全切除或将甲状腺外后侧被膜留一部分，这样做至少有以下缺点:(1)对于良性病变，残余甲状腺创面的钳夹止血缝扎是盲目的，反而容易误伤喉返神经。(2)对于恶性病变，甲状腺切除不彻底，易导致肿瘤的复发，气管食管沟淋巴组织也不能充分清除目前大多数学者认为，甲状腺手术中解剖喉返神经对喉返神经损伤有防作用，有资料表明，常规解剖喉返神经组神经总损伤率显著低于未解剖喉返神经组，且解剖组永久性神经损伤率明显低于未解剖组甲状腺区喉返神经存在分支等解剖特点，有资料显示，85%的喉返神经在甲状腺附近可发出支配气管食管的喉外支和支配喉的喉支，并且14%的喉返神经分支之间或分支与交感神经链之间存在交通，形成喉返神经袢。本组解剖107侧喉返神经，也发现主干发出支配食管气管的喉外支和支配喉的喉支。临床意义最大的是支配喉的喉支，它的作用就是发音本组有99侧入喉前分前后2支，分叉距入喉点0.35-2.7cm。分叉的前支经环状软骨侧方下缘入喉，后支紧贴颈段食管上行由于分叉方向朝向后外，因而分叉本身并不增加手术操作难度，相反神经特有的分叉形态以及分叉的方向有助于术中进一步确认喉返神经。99侧喉返神经喉支分2支入喉，部分病例2支神经一样粗细，部分有1支较粗而另1支较细;仅有1支入喉者7侧(6.54%)，3支入喉者1例(9.53%)。

如何避免喉返神经损伤，我们认为要做好以下工作:(1)手术医生必须掌握喉返神经和甲状腺的解剖关系，手术时不仅要注意对喉返神经主干的保护，而且要注意对其分支的保护。(2)术中操作要精细耐心，特别在神经入喉平面和甲状腺下动脉周围控制出血时，切忌盲目钳夹结扎大块组织;缝扎不要过深，尽量保留甲状腺后包膜的完整，不要过分向内牵拉翻转甲状腺。(3)可先在气管颈总动脉甲状腺下动脉围成的三角内寻找喉返神经。(4)紧贴甲状腺的上极结扎切断上动静脉，远离下极结扎切断下动静脉。

多数学者赞同在甲状腺手术中常规显露喉返神经，特别是在甲状腺巨大良性肿瘤甲状腺癌甲状腺二次手术或全麻下的手术，应常规显露喉返神经及，以避免喉返神经的损伤本组97例甲状腺手术中常规显露喉返神经，仅有2例术后出现暂时性声音嘶哑，在5个月内恢复，无永久性喉返神经损伤，这也说明术中显露喉返神经，直视下操作切除是安全的

参考文献

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