浅谈休克患者的麻醉

浅谈休克患者的麻醉

林建国

林建国

(黑龙江省双城市妇幼保健院150100)

【摘要】目的：浅谈休克患者的麻醉。方法：回顾性分析我院2010年1月～2014年6月收治的休克患者126例，对患者进行临床资料分析。结果：全麻效果满意率较高。结论：应根据创伤部位、手术性质和范围及患者休克程度选用麻醉方式，但总的原则是以患者安全为重。

【关键词】休克；麻醉；

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）34-0155-02

休克是由各种原因引起人体循环功能障碍，进而导致全身组织、器官低灌注和缺氧，最后引起器官功能紊乱的综合征。麻醉医师在临床工作中经常会碰到各种类型的休克，并参与患者的治疗和抢救以及对急需手术的休克患者实施麻醉。因此，掌握休克的治疗方法对每一个麻醉医师都是非常重要的。

1.资料与方法

1.1一般资料126例休克患者中男性76例，女性50例，年龄在8～65岁，其中18～45岁113例。

1.2麻醉方法

1.1麻醉前用药休克患者麻醉前用药取决于休克程度。循环尚稳定患者麻醉前用药与常人相同，但应注意休克患者的循环状态往往依赖增高的交感张力维持，一旦麻醉前用药对抗了交感张力，本来对血压和心率影响很小的苯巴比妥、苯二氮卓类药物和麻醉性镇痛药等也有可能导致循环抑制。已合并心肺功能不全的患者避免用镇静、镇痛药物，或等建立静脉通路后在输液支持下用药[1]。低灌注状态下肌内或皮下注射药物的吸收速度将受到影响，因此严重休克患者麻醉前用药应尽量通过静脉途径，但应相应地调整用药剂量并注意观察用药后的呼吸和循环变化。

1.2麻醉选择应根据创伤部位、手术性质和范围及患者休克程度选用麻醉方式，但总的原则是以患者安全为重。

1.2.1局麻或神经阻滞麻醉局部浸润和神经阻滞麻醉操作简便，对呼吸、循环干扰较小，适用于严重休克患者。范围小而表浅的手术，特别是肢体的手术，多可在局部浸润和神经阻滞麻醉下完成。上肢手术最常用臂丛神经阻滞；腰丛与坐骨神经联合阻滞可以用于单侧下肢任何部位的手术，效果满意。危重患者行腹内或胸腔镜手术，有时亦可在局部浸润麻醉配合肋间神经阻滞或腹腔丛神经阻滞下完成。休克患者因大量失血和输液，多存在低蛋白血症，对局麻药耐受能力下降，易于发生局麻药中毒，要严格控制单位时间的用药剂量。循环状态不稳定或创伤范围大、失血量多、需时长的手术，不要勉强在局麻下进行，以免术中病情加重及处理不便。神经阻滞麻醉与全麻联合应用，使患者有可能在较浅的全麻下完成手术，可显著减少全麻药的用量，减轻麻醉药对机体功能的影响，有利于患者麻醉期间的循环呼吸管理及术后恢复。

1.2.2硬膜外麻醉：在经过综合抗休克治疗后(补充血容量、纠正酸中毒和电解质紊乱等)血压回升，病情好转的休克早期病例可选用或在没有条件行气管内全麻情况下的医院选用。休克晚期和较重症性休克患者，经过抢救治疗后休克基本控制，血压接近正常，可在继续抗休克前提下，慎重选用，但必须备用血管收缩剂，以利急用。目前临床上常采用连续硬膜外麻醉，分次、小剂量、低浓度给局麻药，以免对血流动力学造成较大影响。局麻药用量，根据病情而定，总之以不使血压有较大波动为准。对失血性休克患者可先行硬膜外穿刺置管，待经过输液输血等抗休克治疗后，患者血压稳定回升，全身循环功能较稳定情况下，再给局麻药行硬膜外麻醉，手术可先在局麻下进行。病情严重、血流动力学严重紊乱病例在休克未纠正之前，绝对禁止行硬膜外麻醉。

1.2.3全身麻醉：适合严重休克患者，多处复合伤、手术较大较复杂、严重脓毒性休克、衰竭、昏迷等患者选用全麻，气管插管能保证良好通气和供氧，并可复合应用麻醉药和肌松药，减少用药剂量，避免过深麻醉对循环影响，又能为手术创造良好条件。但除抢救性手术外，休克必须纠正后再行全麻，否则同样造成循环衰竭。

1.2.3.1诱导方法：①对于垂危、衰竭休克患者，饱食患者在表麻加针麻下行清醒气管插管。②安定5mg或咪唑安定0.05～0.1mg/kg、芬太尼5～8μg/kg、司可林50mg静注行气管插管；③γ-OH2000mg+氯胺酮0.5～1mg/kg+安定0.2mg/kg+琥珀胆碱50ms或维库溴铵0.1mg/kg静注行气管插管，病情严重如昏迷患者，不需诱导，但须环甲膜注射2%利多卡因2mL行表麻后，气管内插管。

1.2.3.2全麻维持：方法有3种，供选择。①1%普鲁卡因、0.1%氯胺酮、0.1%琥珀胆碱复合液静滴。②异丙酚1～2mg/(kg·h)微泵输注，间断分次给芬太尼、维库溴铵静注维持麻醉。③吸入0.5%～1%异氟醚加芬太尼和氯胺酮分次静注维持麻醉。

2.讨论

全麻麻醉效果均比较满意，硬膜外麻醉及局麻或神经阻滞麻醉效果良好，无死亡病例。

3.讨论

休克的治疗与其他疾病的治疗一样可以分为对因治疗与对症治疗。针对某个病因的特殊治疗必须根据每一个临床病例的不同情况做出选择，如在低容量休克中控制失血，在心源性休克中治疗急性心肌缺血、使用手术或介入的方法治疗心脏原发病，在高动力性休克中使用抗生素治疗脓毒症、使用激素治疗过敏反应等。在去除休克原发病因的同时，对症支持治疗也十分重要。近年，在传统的休克治疗方法不断改进、更加科学合理的同时，许多新的治疗手段正逐步发展，并显示出它们的光明前景。如感染性休克，它的传统治疗包括有效的病原学控制、循环和呼吸支持以及严重并发症的防治，近年的许多报道则指出使用生理剂量的皮质激素、早期进行目标明确的复苏治疗、严格控制血糖和甘油三酯、在部分合适的患者身上使用活性蛋白C进行替代治疗等等，这些治疗措施都很大程度上提高了感染性休克的生存率。

休克的研究工作已经进行了30余年，无论原发病因、发病机制、诊断、治疗、预后，个个方面都有了长足的发展，休克患者的死亡率也已经大大降低[2]。但是，随着认识的深入，旧的问题逐渐解决，新的问题也不断出现。感染性休克的发生率逐年增高，已成为困扰临床医师的难题，虽然近年已成为全球的研究热点，已经有不少问题得到解决或正在研究，治疗决策也更加科学完善，但是仍然遗留有许多疑惑。今后的几年，包括感染性休克在内的高动力学休克仍然会是研究的重点，并且研究的着手点将更加扩展，除临床研究之外，基因、分子水平的研究仍占重要地位。

参考文献

[1]赵龙海;360例急腹症手术的麻醉处理分析[J];中国急救医学;2002，05.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2003.1493-1501.