腹腔镜胆囊切除术中几种复杂情况的处理体会

腹腔镜胆囊切除术中几种复杂情况的处理体会

王明亮

王明亮(郑州大桥医院河南郑州450053)

【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0174-02

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术中几种特殊情况的处理技巧。方法抽取我院近年来102例腹腔镜胆囊切除术中特殊情况的病例，所采取不同的处理方法和技巧进行回顾分析。结果102例病例中，除2例中转开腹外，余全部镜下手术成功，治愈出院。结论

【关键词】腹腔镜胆囊切除术复杂情况

1991年我国成功地开展了腹腔镜胆囊切除术（Lapraoscopiccholecystectomy，LC），因具有创伤小、疼痛轻、恢复快、瘢痕少等优点，已成为目前临床开展数量最多、最受欢迎的腹腔镜技术，其微创优势已得到了充分的肯定并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金标准”[1]，同时也是存在手术难易程度相差最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术，因为LC毕竟不同于开腹手术的视觉和操作。LC的难易程度主要取决于手术者实际技术水平和胆囊局部的病理改变及其严重程度，萎缩性胆囊炎、胆囊结石嵌顿、Calot三角脂肪堆积、胆囊管解剖变异、急性、亚急性胆囊炎等都是相对困难的LC。如果术者操作不当，将会给患者带来严重后果，甚至危及生命。所以，只有熟练地掌握了这些困难型手术的技巧，才能提高手术成功率，减轻患者痛苦。下面以本组102例临床资料为例，详细报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组102例患者，男43例，女59例，年龄28～76岁，平均年龄46.3岁。其中萎缩性胆囊炎53例，胆囊结石嵌22顿例，Calot三角脂肪堆积15例，胆囊管变异12例。

1.2手术方法：所有患者均采用气管内插管全身麻醉，仰卧位，头高足低15°～20°，手术台左倾15°。患者于脐下缘做长约1cm切口，建立CO2人工气腹，人工气腹压力12～14mmHg，根据情况手术采用三孔法或四孔法，患者改头高脚低斜坡卧位，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。然后再根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。

2结果

本组102例患者，手术时间在40～160分钟，除2例中转开腹外，术中未出现大出血，严重感染，胆道损伤等严重并发症，住院时间3～8天，余全部治愈出院。

3讨论

目前LC手术在各个医院临床已经普及，但由于术者掌握手术的熟练程度不同，对一些复杂的困难型手术的技巧掌握往往也有很大区别，常会导致这些手术的中转开腹率大，并发症多，现笔者以多年的临床经验对LC术中几种特殊情况的处理技巧做以分析。

3.1萎缩性胆囊炎

萎缩性胆囊炎的手术难点主要体现在以下几种情况：①萎缩的胆囊与周围组织粘连，②镜下难以显示的极度萎缩的胆囊，③Calot三角的病变。遇到此类情况的操作关键是良好地显露出胆囊管、胆囊动脉、肝总管及胆总管，肝总管及胆总管的分离方法是采用冷分离法[2]。萎缩胆囊炎LC时技巧：①细致分离胆囊周围的粘连，显露胆囊。分离时应紧贴胆囊壁，借助电凝由肝的脏面向下肝门钝性或锐性分离。②耐心解剖胆囊三角区，应寻找胆囊薄弱区分离，尽量贴近胆囊壶腹和胆囊壁，远离胆总管和肝门，多钝性分离。③处理胆总管，紧靠胆囊壁进行解剖，钳夹离断。④处理胆囊动脉，胆囊动脉可在处理胆囊上侧时予以分离离断，也可在胆囊管离断后在解剖处理，处理时应紧贴胆囊颈，胆囊壁，以免损伤肝右动脉。⑤分离胆囊，最好从底部开始，先用电切切开囊壁浆膜或基层，逐步与肝胆囊床分离，然后电凝肝床。⑥对Calot三角去粘连严重者，许逆行切除，若多出分破胆囊，可行胆囊大部切除术，胆管上钛夹后残留胆囊颈部用电凝或碘酒擦涂。

3.2胆囊结石嵌顿

胆囊结石嵌顿与周围多有粘连，手术时因首先分离，①分离应先沿肝缘找大网膜粘连除分离，由胆囊底部开始，紧贴胆囊壁进行，多钝性分离，少电切。②胆囊穿刺减压，由于结石嵌顿，胆囊内压力过高，不能良好地暴露术野，可行胆囊底部减压。③采用顺逆结合法切除胆囊，因炎症反复发作，粘连广泛，不易采用单一的顺行或逆行切除。④如胆囊管较长，结石嵌顿与胆囊管近端或中段，近肝外胆管段能上钛夹；如嵌顿与近肝外胆管段，有条件情况下可在胆总管1.0～1.5cm处切开胆囊管，取出结石后在上钛夹，钳闭胆囊管。

3.3胆囊管变异

最危险的变异是胆囊管和胆总管并行，胆囊颈直接开口于胆总管。在胆囊管和胆总管并行时，沿胆囊管的外侧分离，在胆囊管处理上，可适当留长一些胆囊管残端，不主张电分离解剖肝总管，以免引起肝外胆管的电损伤，若胆囊管内有串珠结石，用剪刀沿胆囊管的外侧纵向剪开(宁伤胆不伤管原则)，剥出结石；胆囊颈直接开口在胆总管时，最安全的措施是在壶腹部切开，若有结石可剥出，残端缝合，也可紧贴嵌顿结石胆囊壶腹部边加边剪锁边处理壶腹残端。

3.4Calot三角脂肪堆积

脂肪堆积慢性炎性反应型是肥胖病人Calot三角最难的一型，先分离粘连，靠胆囊颈用分离钩将脂肪及结缔组织多次少量勾起电切，解剖出胆囊壶腹与胆管交界部，在逐渐分离胆管，用组织钳分开Calot三角，分离时应注意与纤维组织鉴别。

4结论

综上所述，LC术中操作关键是明确胆囊管、胆总管、胆囊动脉及肝总管关系，影响Calot三角与周围组织的局部的解剖因素较多，此处的显露与是否能正确的处理是导致术中转开腹的重要因素。[3]胆囊结石嵌顿、Calot三角脂肪堆积、胆囊管解剖变异、急性、亚急性胆囊炎等，是影响LC难度的主要因素，而术者的经验及处理技巧也是影响手术成功的关键，外科手术医师在LC术中应遵循“宁伤胆，不伤管；宁伤胆，不伤肝”的原则，牢记“三管一部”[4]，就能减少中转开腹率，提高手术成功率。

参考文献

[1]龚连生,刘恕,张阳德,等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志,2001,2(7):50-52.

[2]陈谨，贾忠，吸刮式冷分离在LC术中的应用体会[J].医学研究杂志,2006.3581-83.

[3]李应东，张鹏，困难的LC术的原因及对策[J].中国内镜杂志,2007，13318-320.

[4]龚连生，张阳德.腹腔胆道外科手术中腹腔粘连的处理方法[J].中国现代医学杂志,2007,16886-888.