CT引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性重症胆囊炎的应用价值

CT引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性重症胆囊炎的应用价值

黄康华郑伟良吴瑕江峰陶志刚

黄康华郑伟良吴瑕江峰陶志刚

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科杭州浙江310002)

【摘要】目的探讨CT引导下经皮经肝穿刺胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎的有效性及安全性。方法回顾性分析本院2010年1月-2013年10月收治的急性胆囊炎患者48例，在外科手术切除胆囊风险大的前提下采取CT引导下经皮经肝穿刺胆囊造瘘术治疗，通过对比术前、术后实验室、影像学检查观察临床疗效及并发症的情况。结果48例患者中有37例患急性结石性胆囊炎，11例患急性非结石性胆囊炎，48例患者均1次置管成功(技术成功率100%)，无严重并发症发生，引流术后患者临床症状明显好转，37例急性结石性胆囊炎患者中30例择期行腹腔镜胆囊切除术，7例不能耐受手术者无症状长期置管，11例急性非结石性胆囊炎患者于引流后3-4周行胆道造影未见梗阻后拔管治愈。结论CT引导下经皮经肝穿刺胆囊造瘘术是一种微创、简单、安全有效的治疗急性重症胆囊炎的首选手段。

【关键词】胆囊炎急性经皮经肝穿刺胆囊造瘘术

【中图分类号】R575.6+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）15-0016-02

急性重症胆囊炎是临床常见急症之一，患者一般病情较重，且容易导致并发胆囊穿孔、脓毒血症、感染性休克等并发症而需要急诊处理，目前其处理原则一般是予以外科手术胆囊切除术；但当患者有手术禁忌症，如高龄、心脑血管疾病及糖尿病、身体抵抗力及耐受力低下，难以耐受手术时，急诊手术风险较大，死亡率较高。CT引导下经皮经肝穿刺胆囊造瘘术能迅速降低胆囊压力，减轻炎症反应，改善临床症状，从而为患者择期外科手术创造条件，降低手术风险。本研究分析了CT引导下经皮经肝穿刺胆囊造瘘术治疗急性重症胆囊炎48例，均取得良好疗效，现总结如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料

选择本院2010年1月至2013年10月就诊的急性重症胆囊炎患者48例，其中男性27例，女性21例，年龄69-91岁，中位年龄78岁；结石性胆囊炎37例，非结石性胆囊炎11例。临床表现为右上腹部明显疼痛，呈持续性，并伴有不同程度的发热；查体：右上腹部肌紧张，压痛或反跳痛，墨菲氏(Murphy)征阳性，血常规提示白细胞升高，中性粒细胞百分比升高，B超或CT检查示胆囊增大，壁增厚，周围软组织可见渗出改变，根据胆囊内是否存在结石，分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。14例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，11例合并糖尿病，10例合并严重肺气肿，5例合并房颤，3例合并慢性肾功能不全，5例合并癌症；所有患者均经普外科医生会诊认为不宜施行急诊外科手术治疗。

1.2操作方法

术前完善血常规及凝血功能，如果血小板＜5.0×109/L或国际标准化比值(INR)＞1.5，则输注血小板或新鲜冰冻血浆纠正。首先在CT扫描下定位，患者双手抱头取仰卧位，螺旋CT进行腹部扫描，层厚5mm，间距5mm，通过体表的金属标记确定皮肤进针点，根据胆囊横断面图像选择穿刺路径及深度，穿刺路径需经过部分肝脏组织，且需从胆囊与肝脏接触紧密处穿刺胆囊。标记笔在皮肤上确定穿刺点后，常规消毒、铺巾后，利多卡因局麻，麻醉针于皮肤上再次确认皮肤进针点及进针路径后，选择18G×20cm介入穿刺针按照预定的穿刺路径穿刺胆囊，进针到预定的深度，退出针芯，回抽见墨绿色或白色或淡黄色粘稠胆汁流出，确定针尖位于胆囊内，引入0.035’×80cm超硬泥鳅导丝，再次扫描确定导丝位于胆囊内，顺着导丝引入8F猪尾巴引流管，再次扫描确定引流管侧孔均位于胆囊内后，皮肤缝合固定引流管，接上引流袋持续引流。

1.3术后处理及随访术后卧床、禁食12h，监测生命体征，予以静滴头孢三代抗感染治疗，并送胆汁做细菌培养+药敏试验根据药敏结果调整抗生素。术后每日予以庆大霉素8万单位+生理盐水20-40ml冲管；术后第三天复查血常规；观察患者症状、体征变化、血象及胆汁的流量和形状并记录。所有患者均随访6月以上。

2结果

所有48例患者均一次穿刺置管成功，技术成功率为100%，无严重出血、胆瘘及导管脱出等严重并发症。患者腹痛于引流后1-4天明显好转，体温逐渐恢复正常，临床症状缓解。术后3-14天复查血白细胞及中性粒细胞百分比逐渐降至正常。11例非结石性胆囊炎患者中10例患者于胆囊引流术后3-4周经胆囊引流管注射造影剂显示胆囊及胆总管无梗阻后拔管，1例因身体状况较差，长期带管；随访6月中11例患者均无胆囊炎复发；37例结石性胆囊炎患者中30例择期行胆囊切除术，7例由于原发病严重难以行胆囊切除术，予以带管生存，随访6月中，3例患者死于原发病，与胆囊炎无关；4例患者随访未见胆囊炎复发。

3讨论

急性重症胆囊炎好发于老年高龄患者，由于该类患者心、肺、脑等重要脏器功能减退且常合并有较严重内科疾病，所以对于该类患者的处理原则应综合考虑患者的自身情况，选择安全、有效的处理手段。胆囊切除术是胆囊炎的标准手术，但由于急性重症胆囊炎患者起病急，一般情况较差，手术耐受力差，急诊手术风险较大，研究显示，老年危重急性胆囊炎患者腹腔镜中转开腹和术中胆道损伤的危险性明显高于择期行腹腔镜胆囊切除的患者[1]。而急性重症胆囊炎如不及时治疗很容易发生胆囊坏疽和胆道感染、脓毒血症，单纯的抗感染、补液及对症处理等保守疗法往往疗效不佳，延误治疗时机。因此，在有效控制胆囊炎症和并发症的前提下，改善患者一般情况后予以择期手术，才是处理急性重症胆囊炎的原则。经皮经肝胆囊造瘘术因其微创、安全、有效特点，是目前处理急性重症胆囊炎的最佳非手术方法[2]。

胆囊造瘘术早就1921年就曾经提出过。1980年报道过1例不宜手术切除胆囊的患者接受了胆囊造瘘术[3]。目前胆囊造瘘术已经在临床上得到了广泛的应用，多个研究比较分析胆囊造瘘及胆囊切除治疗急性胆囊炎的效果，结果均反应胆囊造瘘是治疗急性胆囊炎安全有效、微创的疗法[4]。胆囊造瘘术一方面可以减除胆囊压力，缓解胆囊急性梗阻，另一方面可以引流继发感染的胆汁，减轻胆囊炎症反应。缓解患者临床症状的同时为择期手术创造条件。本研究48例患者予以胆囊造瘘术后临床症状明显得到改善，有效率为100%，且7例长期置管患者随访无再次急性胆囊炎复发。

胆囊造瘘术可在B超或CT引导下进行。B超引导临床应用较多，优点有操作简便，实时引导，无辐射，其缺点为易受肋骨影响，定位没有CT准确，部分间位结肠患者易出现肠管损伤、肠穿孔并发症。本研究采用的是CT引导，其优点为图像清晰直观，定位准备，并可了解胆总管及肝内胆管情况，缺点为非实时引导、需病人移动到CT室操作。胆囊穿刺时，穿刺路径尽量经过部分肝脏，一方面利于引流管固定，一方面胆囊位置相对固定，利于引流管进入胆囊内，防止因胆囊壁较厚、胆囊不固定而导致引流管难以穿透胆囊壁，另一方面可减少胆漏的发生。本研究中所有患者均经皮经肝脏穿刺胆囊，置管后未见有腹腔出血、胆道出血、胆漏、肠管损伤等并发症；本研究术前制定穿刺路径，需经过肝脏长度约3cm，避开门脉分支，减少出血风险，一次性置管成功率100%。术毕再次CT扫描确定引流管胆囊内位蜷曲，避免术后引流管脱出及胆囊穿孔。文献报道，胆囊造瘘成功率为95%-100%，术后严重并发症少见[5]。本研究结果与文献报道相仿，提示胆囊造瘘术是安全、有效、微创的手术操作。

非结石性急性胆囊炎，是指不因结石梗阻而发生的急性胆囊炎，多发生于创伤、大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态下。其发病机制中有多种因素参与，其中胆囊缺血是主要因素，胆囊排除障碍是另一重要因素。胆囊切除术是治疗非结石性胆囊炎的确切手段，但由于许多危重患者不能耐受手术，胆囊造瘘术是一种有效的治疗措施。部分研究表明胆囊造瘘术对于非结石性急性胆囊炎患者来说可以是初步治疗，也可以是最终治疗，不必再行胆囊切除术[6,7]。本研究中11例非结石性急性胆囊炎患者行胆囊造瘘术后临床表现明显好转，1例患者因基础病较严重，予以长期带管，所有非结石性胆囊炎患者随访复查未见明显胆囊炎复发。但对于发生严重并发症如胆囊坏死、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎患者，若患者条件允许仍需考虑手术切除治疗。

综上所述，对于急性重症胆囊炎患者，经皮经肝胆囊造瘘术具有治疗效果好、成功率高、并发症少等特点，已成为不能耐受手术、危重患者的首选治疗手段。

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