对93例门诊收治儿童结核病的临床分析

对93例门诊收治儿童结核病的临床分析

劳娟英何志成

劳娟英何志成（广西钦州市妇幼保健院120急救中心广西钦州535000）

【摘要】目的探讨儿童结核病的临床表现、诊断和治疗。方法就我中心结核病门诊2005-2010年收治儿童结核病93例的临床表现、诊断、和鉴别诊断，治疗进行分析，提高儿童结核病诊治水平。结果本组病例占同期我中心门诊收治患者的0.53%，男59例，女34，男女之比1.74：1，男性多于女性，年龄以6-15岁为多占88.7%。初治84例，复治9例，平均病程3.2周。临床症状多以“感冒”就诊，以咳嗽、发热、乏力、盗汗为主要症状占70%以上，合并结脑者有脑膜刺激症状，头痛、恶心、呕吐等。结核病临床类型：原发综合征占31.7%，血行播散性结核占20.4%，继发性肺结核占25.8%，结核性胸膜炎占16.1%，结核性脑膜炎占5.4%，痰结核菌阳性占32.4%，（23/71），耐药病例占39.1%（9/23），均为复治病例。PPD试验中等阳性和强阳性占92.3%，对诊断有重要价值。从而说明儿童与肺结核患者密切接触极易被感染占52.7%。治疗显效占86.6%、有效占12.4%、无效占1%。结论儿童结核病早期诊断和治疗可治愈。

【关键词】儿童结核病诊断治疗

儿童结核病在临床上有上升趋势，而早期症状常不典型，缺乏特异性，致延误诊断。就我中心2005-2010年收治的93例儿童结核的临床表现及诊断问题进行分析，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病例均为我中心收治的患儿，男59例（占63.4%），女34例（占36.6%），男女之比为1.74：1。年龄：3-6岁10例（10.7%），6-10岁36例（38.7%），11-15岁47（50.5%）。初治84例（90.3%），复治9例（占9.7%）。

1.2病程1个月以内41例（44.1%），1-3个月19例(20.4%)，4-6个月13例（13.9%），7-9个月9例（9.7%），10-12个月6例（6.5%），12个月以上5例（5.4%）。

1.3临床表现询问病史时以患儿为主诉或家长代述。

1.3.1症状发热73例（占78.5%），体温37.2-38.5℃，咳嗽71例（占76.3%），乏力76例（81.7%），盗汗69例（74.2%），咳痰53例（占57%，无症状18例（19.4%），头痛6例（6.5%），恶心、呕吐5例（5.4%），病例说明儿童结核多无明显特异性症状，临床医生多未引起重视，往往仅给对症处理，而忽视做胸部X线检查，致使延误诊断和治疗。

1.3.2体征多数病例体征较小，肺部代偿功能较好无阳性体征。但患病时间较长，伴有空洞者，体征可发现异常，营养不良、颜面苍白、贫血18例（19.4%），消瘦45例（48.4%），颈淋巴肿大3例（3.2%），有鸡胸3例（3.2%），佝偻病4例（4.3%），颈强6例（6.5%），恶心、呕吐5例（5.4%），病理反射巴氏征阳性6例（6.5%），克氏征5例（5.4%），生理反射正常。

1.4结核病临床类型[1]（1）原发综合征29例（31.2%），其中肺部淋巴结结核单侧8例，双侧9例，（2）血行播散性肺结核19例（20.4%），其中急性粟粒性肺结核13例，亚急性血播性结核6例，并发空洞2例，（3）继发性肺结核25例（26.9%），其中浸润性肺结核23例，并发空洞6例，（4）结核性胸膜炎15例（16.1%），（5）结核性脑膜炎5例（5.4%）。

1.5实验室检查血常规：RBC减少18例（19.4%），WBC增高11例（11.8%），以淋巴细胞和单核细胞为主大于0.75，其余病例均正常。血沉：增快81例（87.1%），正常者仅有12例（12.9%），检测无特异性但增快者对诊断有一定参考价值。细菌学检查：本组有71例做痰结核菌检查涂片3次，培养1次。结果结核菌阳性者23例（32.4%）

同时，对23例菌阳者做了耐药和药敏试验，结果耐药病例共9例（39.1%），耐单药分别为耐异烟肼3例，耐利福平1例，耐链霉素2例，耐两药（异烟肼和利福平）3例。余病例对抗结核均敏感。耐药病例均为复治病例。

1.6免疫学检查本组病例均做纯蛋白衍生物（PPD）试验，强阳性49例（52.7%），中等阳性27例（29%），弱阳性10例（10.8%），阴性者7例（7.5%），对诊断有重要价值。PPD试验反应与结核病型关系（见表1）。

1.7儿童结核发病与传染源的关系，本组病例与肺结核患者密切接触者49例（52.7%），占半数以上。其中家庭传染源31例（63.3%），因儿童各组织及器官对结核菌高度敏感，这与儿童机体的敏感性和反应性高有关。尤其是母亲或其他亲人经常有机会接触的儿童，非常容易被传染发病。临床医生应对接触史引起重视，做到早期诊断和治疗。

1.8疗效判断标准，以6个月为疗效观察期。显效：症状消失，痰菌阴转19例，肺部病灶完全吸收或显著吸收84例（90.3%），空洞闭合6例。有效：症状基本消失或轻咳、少痰偶有低热，轻度盗汗，痰菌阴转、空洞缩小、肺部病灶吸收1/2以上12例（12.9%）。无效：症状无明显改善，仍有低热37℃左右，痰菌（+），肺部病灶无明显吸收，空洞无明显改变等1例（1.1%）。

1.9治疗及转归病例治疗，均按早期、联合、全程、规律、适量等五原则。根据患者病情分别制定高效合理化疗方案。给予4-5种抗结核药联合应用。联合用药是：异烟肼、利福平、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、阿米卡星等结核药。对急性血行播散性肺结核和渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎等加用激素及胸腔抽液治疗。经6个月化疗，收到满意的疗效。见表2，表2治疗6个月疗效与病型的关系。

2讨论

本组病例是我中心2005-2010年收治的结核病患者4929例，其中儿童结核93例占同期收治的患者的0.53%。男59例占63.4%，女34例占36.6%，男女之比是1.74：1，男性多于女性。年龄以6-15岁为多，达82例（占88.7%）。初治84例（占90.3%），复治9例（占9.7%）。病程平均3.1个月。临床表现以发热、干咳、少痰、盗汗、泛力等症状为主，占70%以上，头痛、恶心、呕吐5例（是结脑所致）。无症状者22例占23.7%，多以“感冒”就医，往往临床医生未引起重视，未及时胸部X线检查，致延误诊断和治疗。结核病临床类型：原发综合征占31.7%，血行播散性肺结核占20.4%，继发性肺结核占25.3%，结核性胸膜炎占16.7%，结核对性脑膜炎占5.9%，痰结核菌检查阳性23例（32.4%），而耐药9例（39.1%）耐单药6例，耐两药3例，均为复治病例。纯蛋白衍生物（PPD试验）强阳性占52.7%，中等阳性占29.%，弱阳性占10.8%，阴性占7.5%，对诊断有重要价值。

鉴别诊断

2.1肺门阴影增大。肺门阴影增大是一种异常X线征象，怎样诊断肺门阴影增大，要做具体分析。应鉴别肺门血管影、淋巴结肿大或者是支气管壁显著增厚引起肺门影增大。早期轻度肺门阴影增大有时在X线片不易鉴别。由于患儿年龄不同，表现形态不一致。X线片及CT片鉴别肺门增大时必须注意下列事项：①小儿拍片当体位偏转时，距片较远一侧即可形成一侧肺门阴影假性增大；②拍片时呼吸相；在呼气时拍片时，两侧膈肌上升纵膈内压增加，可使肺门形成生理性增宽度；③肺动脉高压症，肺动脉充血也可使肺门阴影增大；④肺内非特异性炎症时亦可肺门增大。对肺门增大患者应除外上述情况，结合临床综合分析加以鉴别做出正确的诊断[2]

2.2纵膈增宽或纵膈肿块。正常纵膈的形态、年龄及体型的影响。呼吸及体位的改变也可使其发生变化。一般瘦长体型者，纵膈阴影也较狭长，肥胖者较短宽，深吸气时狭长，深呼气时短宽，卧位或头低脚抬高时更短宽。X线检查时发现纵膈阴影有异常凸出，可能为纵膈内病变，也可能为纵膈外病变，可能为肿瘤性病变，也可能为非肿瘤性病变。为及时确诊应立即拍胸部正侧位及CT片。纵膈增宽单侧或双侧肺门有肿块阴影时，应仔细分析，绝大多数可确诊。典型的原发性肺结核X线表现应为“哑铃状”或“双极现象”，但近年已不多见。儿童结核病肺内病变分布与性质有一定的关系，病变早期急性肺浸润肺实变。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结节炎其病灶周围融合成大片状阴影，而误诊为肺炎，原发性浸润病灶多发生在肺外围的胸膜下。X线、CT表现大小不等，密度增高均匀的片状阴影，可似毛玻璃样式或云务状。病灶边缘模糊，逐渐消失于肺野中。大多数原发病灶为不规则的三角形阴影的，底边接近肺的外缘，尖端指向肺门区浸润期，患儿如有发热、咳嗽、干咳、疲倦等症状应及时就诊，临床医生应根据症状、体征、化验、PPD试验、胸部正侧位片、CT片综合分析，做出正确诊断与治疗，以免造成误诊。

表1PPD试验反应与结核病病例关系

表2治疗6个月疗效与病型的关系

参考文献

[1]汪翼，郭学鹏.儿科学（第5版）.北京：人民卫生出版社，2004.205-207.

[2]宋文虎，肖成志，宋礼章.结核病学进展，北京：光明时报出版社，1995，649-662.