郑克思吴元肇陈聪(浙江省温州市人民医院肿瘤外科浙江温州325000)
【摘要】目的分析和研究甲状腺手术致甲状旁腺损伤因素的原因及预防措施。方法我们选取2010年2月—2012年2月甲状腺手术后甲状旁腺损伤患者37例,将其致伤原因及治疗措施进行回顾性的分析总结。结果甲状腺患者266例中发生甲状旁腺损伤37例,占13.91%;37例患者为暂时性的甲状旁腺损伤,经对症治疗后,血钙恢复至正常,症状消失。结论发生甲状旁腺损伤的原因有:因手术导致甲状旁腺的血供不足、误切、挫伤等,术者在手术的过程中要加强对甲状旁腺与血供的保护,若有损伤发生时,要及时给予维生素D与钙剂进行治疗。
【关键词】甲状腺手术甲状旁腺损伤因素预防措施
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)20-0111-02
甲状腺手术后甲状旁腺发生损伤是常见的术后并发症之一,其发生率在0.5%左右[1]。临床上对甲状腺进行治疗的手术方式有:甲状腺腺叶切除术;甲状腺次全切除术;甲状腺全切除术等,若术中造成甲状旁腺损伤,患者会出现甲状旁腺功能减退等一系列表现,大部分是因术中操作不当而引发,甲状旁腺损伤后,会引起机体血清中甲状旁腺激素的浓度下降,使患者出现低钙血症表现,如果造成永久性的功能低下,则临床治疗非常困难[2]。本文选取2010年2月—2012年2月甲状腺手术后甲状旁腺损伤患者37例,将其致伤原因及治疗措施进行回顾性的分析总结,现汇报如下:
1资料与方法
1.1一般资料
我们选取2010年2月—2012年2月甲状腺手术患者266例,其中:男107例,女159例;年龄在21—74岁,平均年龄为45.9±12.6岁。疾病类型分为:结节性的甲状腺肿166例;甲状腺腺瘤51例;甲状腺癌45例;甲状腺炎4例。排除标准:甲状腺功能亢进患者;单纯的结节摘除手术患者。
1.2方法
甲状腺手术行单侧甲状腺叶近全、次全、大部切除术56例;行双侧叶的大部、部分切除28例;行双侧叶的近、次全切除术87例;行单侧全切与对侧次、近全切除术21;行双侧全切术29;行双侧全切与淋巴结清扫术45例。手术的切口均选择领口状、低位切口,在良好暴露情况下直视操作,使用电刀进行锐性、薄层的组织分离,严密止血,在甲状腺的下动脉与上极血管进行腺体分支,术中保留上动脉的后支与下动脉的主干,对良性病变组织在手术时要保留腺体背面的组织,避免损伤血管而影响甲状旁腺的动脉血供;对恶性病变组织,做腺体全切与淋巴结清扫时,要认真辨认甲状旁腺,防止误切。当标本切除后,术者要仔细检查是否存在甲状旁腺组织,若有可疑要立即送快速活检,确认后要将切成薄片的甲状旁腺组织植入颈部胸锁的乳突肌中。
2结果
(1)甲状腺患者266例中发生甲状旁腺损伤37例,占13.91%;37例患者为暂时性的甲状旁腺损伤,发生情况详见表1。
表1不同手术方式发生甲状旁腺损伤对比表
手术方式总数损伤例数占百分比(%)
单侧甲状腺叶近全、次全、大部切除术5611.8
行双侧叶的大部、部分切除2813.6
行双侧叶的近、次全切除术871517.2
行单侧全切与对侧次、近全切除术21314.3
行双侧全切术2926.9
行双侧全切与淋巴结清扫术451533.3
总计26637
(2)症状表现:3例患者出现了手足抽搐,肌肉痉挛的症状,其他患者出现了四肢、口周麻木且有针刺感症状,患者的血钙检测值低于1.5mmol/L。
(3)治疗方法:25%葡萄糖注射液20ml+10%葡萄糖酸钙20ml缓慢推注,症状好转后改用口服药物并加用维生素D。患者在治疗1周后症状消失,复诊中没有复发病例。
3讨论
甲状旁腺的主细胞分泌出的甲状旁腺激素,与机体的降钙素联合作用,维持血钙平衡,甲状旁腺血供约有80%来自甲状腺下的动脉,约有20%来自甲状腺上的动脉以及甲状腺最下的动脉等[3]。在给予患者行甲状腺切除手术后,要及时观察患者的面部、肢体运动功能以及血磷与血钙检测值变化情况,甲状腺损伤会引起患者手足抽搐,多数会发生在术后2天内,部分患者也可发生在术后数小时内。症状开始表现为上唇、四肢的皮肤麻木和刺痛感,继而会有躯干、四肢的抽搐症状,病情严重时患者的心电图中ST段会延长,并可伴有膈肌与喉肌的痉挛,症状严重患者需要长期的气管切开,并使用呼吸机进行辅助呼吸,如果病情控制不当会引发窒息死亡[4]。
(1)甲状旁腺损伤主要的原因有:第一,破坏了甲状旁腺血供:术中对甲状腺下动脉的主干血管进行结扎时,损伤了交通吻合支,致使甲状旁腺出现血供障碍。第二,腺体的挫伤:由于甲状腺的腺体组织比较脆弱,在手术过程中对其挤压、缝扎、钳夹均可造成损伤。第三,术中对甲状旁腺误切:甲状腺腺体由于发生粘连,解剖层次不清楚,甲状旁腺异位等情况,再加之术者经验不足,就会造成术中甲状旁腺的误切。在切除两个以上的甲状旁腺时,患者就会出现功能低下的症状表现。
(2)预防措施:甲状腺手术时,术者常常会关注保护喉返神经,但从本组病例看,甲状腺癌术后发生甲状旁腺的损伤比例较高,所以术中应高度重视如何对甲状旁腺进行保护,预防甲状旁腺损伤并发症的发生。具体方法为:第一,术中细致分离,保护甲状旁腺血供是最为有效的方法。术者要了解甲状旁腺正常的解剖位置、形态、血供来源,在行甲状腺的全切术时,应紧贴甲状腺的真被膜进行分离并保留甲状旁腺,要确认其有良好血供,同时观察甲状旁腺的色泽,当甲状旁腺缺血时,其呈现褐色或苍白色,若甲状旁腺的颜色较深,表明可能是静脉损伤,致使其出现淤血的症状,不过大部分可以自行的恢复[5]。第二,在行非甲状腺的全切手术时,术者不要刻意分离出所有甲状旁腺,这样会增加血供受损及甲状旁腺损伤风险。第三,对甲状腺的下动脉进行结扎时,应紧贴腺体结扎,避免结扎到甲状旁腺的分支,致使甲状旁腺出现缺血的情况。第四,对甲状腺腺体与被膜缝合时,不宜过深,避免将甲状旁腺供应的血管缝闭或挫伤甲状旁腺。第五,当病灶摘除后,要仔细检查是否存在误切的甲状旁腺,若检查结果显示有误切的甲状旁腺,可将其切成2mm厚的薄片,并植入至胸锁的乳突肌中[6]。自体移植虽然能够补救误切造成的损害,但是移植的效果与原位保护相差较多。第六,如果发生了甲状旁腺损伤症状时,要给予患者补充钙剂与维生素D,患者病情较严重时,可以使用双氢速甾醇进行治疗。
参考文献
[1]王丹,宋永蔚.纳米碳在甲状腺癌淋巴结清扫时鉴别和保护甲状旁腺的作用[J].当代医学.2013,11(06):118—119.
[2]李文杰,徐海倩,翟立斌.甲状旁腺微血管解剖与甲状腺囊内切除技术[J].中国普外基础与临床杂志.2013,8(01):27.
[3]辛剑,王金卫.162例甲状腺全切术中甲状旁腺保护方法[J].中外医学研究.2012,21(36):264—265.
[4]黄久佐,汪劭婷,李小毅.甲状腺术后永久性甲状旁腺功能低减的防治[J].中国普外基础与临床杂志.2012,4(08):18—19.
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[6]支福祥,肖磊.甲状旁腺损伤11例临床分析[J].中国乡村医药.2012,19(06):213.