1例食道癌病人的护理体会

1例食道癌病人的护理体会

李国芳

李国芳(湖北襄樊职业技术学院医学院441000)

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)14-0444-03

1病例

1.1病史

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因进行性吞咽困难半年，于2009年3月18日入院。

病人自诉半年前无明显诱因进食后有哽噎滞停感，饮水后缓解，无返酸及呕吐，此后进食后哽噎感日渐加重，仅能进食半流质，胃镜检查发现食管中段有新生物，活检病理学检查证实为鳞癌，为进一步治疗收入院。

病人平时喜食腌菜、热食，每日吸烟20支，有38年吸烟史。

1.2辅助检查

1.2.1胸部CT示食管中段占位性病变。

1.2.2胃镜示食管中段癌，病理报告为鳞癌。

1.3医学诊断

食管中段癌

1.4住院经过

病人入院后完善各项检查，做好心理护理、呼吸道准备、消化道准备等术前准备后，于2009年3月25日在全麻下行食管中段癌根治术、食管—胃弓上吻合术。术后给予禁食、胃肠减压、抗生素、止血药物治疗，注意生命体征和并发症观察，加强生活护理，疼痛护理，营养支持，胃管护理，胸腔引流管护理，导尿管护理及术后康复知识的宣教等一系列治疗和护理措施。病人术后恢复良好，生命体征平稳，病人于术后3天拔除导尿管后自行解尿，于术后4天拔除胃管后进食，于术后4天拔除胸腔闭式引流管，于术后12天伤口拆线，伤口愈合好，未发生任何并发症。于术后23天出院。

2护理

2.1护理诊断及合作性问题

2.1.1营养失调与病人因进行性吞咽因难半年而营养不良相关。

2.1.2焦虑、恐惧与担心疾病预后有关；与疾病的知识缺乏有关。

2.1.3低效呼吸形态与开胸术后切口疼痛、留置引流管道有关；分泌物阻塞支气管、肺不张有关；咳痰无力，害怕切口出现问题有关。

2.1.4心输出量不足与术中、术后失血、补充不足有关。

2.1.5潜在并发症有切口感染、乳糜胸、吻合口瘘的危险。

2.2护理目标

2.2.1吻合口愈合，进食进水顺利，无贫血及低蛋白血症，能获取足够的营养。

2.2.2生命体征稳定，尿量正常。

2.2.3切口干燥，Ⅰ期愈合，无感染。

2.2.4疼痛减轻，能安静入睡，舒适度增加。

2.2.5情绪稳定，接受正视现实，主动配合围术期治疗和护理，有勇气面对疾病，对康复充满信心。

2.2.6病人的呼吸功能正常，能进行有效的深呼吸和咳痰。呼吸道通畅，血氧含量正常，无肺部并发症。

2.3护理措施

2.3.1手术前护理

2.3.1.1心理护理病人担心手术能否切除病灶，担心麻醉和手术意外，害怕术后可能出现的并发症。各种担心使病人表现出紧张、恐惧、情绪低落、失眠、食欲下降等。护士应与病人和家属多交流，仔细了解病人及家属的思想、心理状况，实施耐心的心理疏导。讲解手术及治疗和护理的意义、方法、大致过程、怎样配合与注意事项等。安慰体贴病人；讲解术后痊愈病人例子，给病人以勇敢面对疾病的信心和勇气。为病人营造安静舒适的环境，保证病人休息。争取家属的支持和配合，解除病人的后顾之忧。

2.3.1.2营养支持病人因吞咽困难存在营养不良、水电解质失衡。术前应保证病人的营养摄入，尽量口服高热量、高蛋白、维生素丰富、清淡无刺激的流质、半流质饮食。

2.3.1.3保持口腔卫生口腔内的细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻、狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合。故应指导病人勤刷牙、漱口，每餐后饮清水数口冲洗食管。

2.3.1.4呼吸道准备术前劝其戒烟。指导训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利术后主动排痰，增强肺部通气量，预防术后肺炎、肺不张。

2.3.1.5胃肠道准备术前1日流质饮食，术前一日晚间可进少量无渣流质饮食，夜12点后禁水禁食等待手术；手术当日晨放置胃管，通过梗阻部位时不要强行插入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。

2.3.2手术后护理

2.3.2.1监测并记录生命体征，每30分钟一次，平稳后可改为1～2小时1次。

2.3.2.2呼吸道护理术后应密切观察呼吸状态，频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧表现。气管插管拔除前，随时吸痰，保持气道通畅。术后第1日每1～2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。

2.3.2.3维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性质并记录。术后2～3日，胸腔闭式引流出暗红色血性液体逐渐变淡，量减少，24小时量＜50mL时可拔除引流管。拔管后主要观察伤口有无渗出、有无胸闷、气促、呼吸困难等，若有异常及时报告医师。

2.3.2.4饮食护理术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘；术后3～4日是吻合口处充血水肿期，须严格禁饮禁食。禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养；术后肛门排气，胃肠减压引流量减少后可拔除胃管；停止胃肠减压24～36小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛，患侧呼吸音减弱、体温升高等吻合口瘘的症状时，可以试进食。漱口刷牙后先试饮少量清水，如无不适，可开始进流质饮食。60mL／次／2小时，并逐日倍增，进食后第四日可改为全量流质饮食。全量流质饮食1周后改为半流质饮食，半流质饮食1～2周后可进普食。仍应少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快；禁食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨、刺的肉类、花生、豆类等），以免导致后期吻合口瘘；术后病人可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受挤压暂不适应所致，建议病人少食多餐，经1～2个月后，此症状可缓解。

2.3.2.5胃肠减压的护理术后3～4日持续胃肠减压，保持胃管通畅，固定胃管严防脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6～12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力并发吻合口瘘。胃管一旦脱出应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳破吻合口，造成吻合口瘘。

2.3.2.6并发症的观察与护理密切注意手术后各种并发症的发生。

2.3.2.6.1吻合口瘘是食管癌手术极为严重的并发症，死亡率高达50％。吻合口瘘的临床表现为：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状、高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。吻合口瘘多发生在术后5～10日，此间应密切观察有无上述症状，一旦发现立即通知医生并配合处理。

2.3.2.6.2乳糜胸乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致，多发生在术后2～10日，少数病例也可在2～3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪少，胸腔引流可为淡血性或淡黄色液，量较多，恢复进食后，尤其是脂肪饮食，胸膜腔内的液体变为乳白色，乳糜液漏出量增多，每日的引流量可达数百毫升至一、二千毫升，积聚在胸腔内，压迫肺及纵隔。病人表现胸闷、气急、心悸、甚至血压下降。乳糜液大量漏出可造成全身消耗，衰竭而死亡。发现有上述症状应立即置胸腔闭式引流，及时引出乳糜液使肺膨胀。可用2.5KPa负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连，部分病人可自愈。如10～14天仍未愈，一般需再次开胸，行胸导管结扎术，同时给予肠外营养支持治疗。

2.4效果评价

2.4.1病人手术前进食半流质饮食，同时提供静脉营养支持，营养状况得到改善表现为体重无明显下降，能适应手术。病人术后4天拔除胃管后即进少量水，后进流质、半流质饮食，出院前过渡到普食，无不适，营养状况得到改善。

2.4.2能了解手术知识并能配合完成术前准备，3月15日顺利进行手术；了解并掌握了康复知识。

2.4.3病人在医护人员协助下能进行有效的咳嗽、咳痰，生命体征趋向平稳，无肺炎、肺不张发生。

2.4.4病人尿量正常，无脱水、电解质紊乱等。

2.4.5病人术后未发生并发症。

2.5健康教育

2.5.1指导病人进行适当的活动，掌握活动量，避免疲劳，保证充分睡眠。继续患侧上肢功能锻炼，半年内勿提重物。

2.5.2指导病人合理进食，进食原则少量多餐，由稀到干，食量逐增加，注意观察进食后的反应，避免刺激性食物，避免进食过快过量及过硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用，以免导致吻合口瘘。

2.5.3定期复查，根据病情坚持放疗或化疗。放松心情以利康复，增加战胜疾病的信心。