李国芳(湖北襄樊职业技术学院医学院441000)
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)14-0444-03
1病例
1.1病史
患者张某,男性,56岁,已婚,农民,因进行性吞咽困难半年,于2009年3月18日入院。
病人自诉半年前无明显诱因进食后有哽噎滞停感,饮水后缓解,无返酸及呕吐,此后进食后哽噎感日渐加重,仅能进食半流质,胃镜检查发现食管中段有新生物,活检病理学检查证实为鳞癌,为进一步治疗收入院。
病人平时喜食腌菜、热食,每日吸烟20支,有38年吸烟史。
1.2辅助检查
1.2.1胸部CT示食管中段占位性病变。
1.2.2胃镜示食管中段癌,病理报告为鳞癌。
1.3医学诊断
食管中段癌
1.4住院经过
病人入院后完善各项检查,做好心理护理、呼吸道准备、消化道准备等术前准备后,于2009年3月25日在全麻下行食管中段癌根治术、食管—胃弓上吻合术。术后给予禁食、胃肠减压、抗生素、止血药物治疗,注意生命体征和并发症观察,加强生活护理,疼痛护理,营养支持,胃管护理,胸腔引流管护理,导尿管护理及术后康复知识的宣教等一系列治疗和护理措施。病人术后恢复良好,生命体征平稳,病人于术后3天拔除导尿管后自行解尿,于术后4天拔除胃管后进食,于术后4天拔除胸腔闭式引流管,于术后12天伤口拆线,伤口愈合好,未发生任何并发症。于术后23天出院。
2护理
2.1护理诊断及合作性问题
2.1.1营养失调与病人因进行性吞咽因难半年而营养不良相关。
2.1.2焦虑、恐惧与担心疾病预后有关;与疾病的知识缺乏有关。
2.1.3低效呼吸形态与开胸术后切口疼痛、留置引流管道有关;分泌物阻塞支气管、肺不张有关;咳痰无力,害怕切口出现问题有关。
2.1.4心输出量不足与术中、术后失血、补充不足有关。
2.1.5潜在并发症有切口感染、乳糜胸、吻合口瘘的危险。
2.2护理目标
2.2.1吻合口愈合,进食进水顺利,无贫血及低蛋白血症,能获取足够的营养。
2.2.2生命体征稳定,尿量正常。
2.2.3切口干燥,Ⅰ期愈合,无感染。
2.2.4疼痛减轻,能安静入睡,舒适度增加。
2.2.5情绪稳定,接受正视现实,主动配合围术期治疗和护理,有勇气面对疾病,对康复充满信心。
2.2.6病人的呼吸功能正常,能进行有效的深呼吸和咳痰。呼吸道通畅,血氧含量正常,无肺部并发症。
2.3护理措施
2.3.1手术前护理
2.3.1.1心理护理病人担心手术能否切除病灶,担心麻醉和手术意外,害怕术后可能出现的并发症。各种担心使病人表现出紧张、恐惧、情绪低落、失眠、食欲下降等。护士应与病人和家属多交流,仔细了解病人及家属的思想、心理状况,实施耐心的心理疏导。讲解手术及治疗和护理的意义、方法、大致过程、怎样配合与注意事项等。安慰体贴病人;讲解术后痊愈病人例子,给病人以勇敢面对疾病的信心和勇气。为病人营造安静舒适的环境,保证病人休息。争取家属的支持和配合,解除病人的后顾之忧。
2.3.1.2营养支持病人因吞咽困难存在营养不良、水电解质失衡。术前应保证病人的营养摄入,尽量口服高热量、高蛋白、维生素丰富、清淡无刺激的流质、半流质饮食。
2.3.1.3保持口腔卫生口腔内的细菌可随食物或唾液进入食管,在梗阻、狭窄部位停留、繁殖,易造成局部感染,影响术后吻合口愈合。故应指导病人勤刷牙、漱口,每餐后饮清水数口冲洗食管。
2.3.1.4呼吸道准备术前劝其戒烟。指导训练病人有效咳痰和腹式深呼吸,以利术后主动排痰,增强肺部通气量,预防术后肺炎、肺不张。
2.3.1.5胃肠道准备术前1日流质饮食,术前一日晚间可进少量无渣流质饮食,夜12点后禁水禁食等待手术;手术当日晨放置胃管,通过梗阻部位时不要强行插入,以免穿破食管。可置于梗阻部位上端,待手术中直视下再置于胃中。
2.3.2手术后护理
2.3.2.1监测并记录生命体征,每30分钟一次,平稳后可改为1~2小时1次。
2.3.2.2呼吸道护理术后应密切观察呼吸状态,频率和节律,听诊双肺呼吸音是否清晰,有无缺氧表现。气管插管拔除前,随时吸痰,保持气道通畅。术后第1日每1~2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器,促使肺膨胀。
2.3.2.3维持胸腔闭式引流通畅,观察引流液量、性质并记录。术后2~3日,胸腔闭式引流出暗红色血性液体逐渐变淡,量减少,24小时量<50mL时可拔除引流管。拔管后主要观察伤口有无渗出、有无胸闷、气促、呼吸困难等,若有异常及时报告医师。
2.3.2.4饮食护理术后禁食期间不可下咽唾液,以免感染造成食管吻合口瘘;术后3~4日是吻合口处充血水肿期,须严格禁饮禁食。禁食期间持续胃肠减压,注意经静脉补充水分和营养;术后肛门排气,胃肠减压引流量减少后可拔除胃管;停止胃肠减压24~36小时后,若无呼吸困难、胸内剧痛,患侧呼吸音减弱、体温升高等吻合口瘘的症状时,可以试进食。漱口刷牙后先试饮少量清水,如无不适,可开始进流质饮食。60mL/次/2小时,并逐日倍增,进食后第四日可改为全量流质饮食。全量流质饮食1周后改为半流质饮食,半流质饮食1~2周后可进普食。仍应少食多餐,细嚼慢咽,防止进食量过多、速度过快;禁食生、冷、硬食物(包括质硬的药片和带骨、刺的肉类、花生、豆类等),以免导致后期吻合口瘘;术后病人可能有胸闷、进食后呼吸困难,应告知病人是由于胃已拉入胸腔,肺受挤压暂不适应所致,建议病人少食多餐,经1~2个月后,此症状可缓解。
2.3.2.5胃肠减压的护理术后3~4日持续胃肠减压,保持胃管通畅,固定胃管严防脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6~12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液,以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液,病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等,应考虑吻合口出血,立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管,勿使管腔堵塞。胃管不通畅时,可用少量生理盐水冲洗并及时回抽,避免胃扩张增加吻合口张力并发吻合口瘘。胃管一旦脱出应严密观察病情,不应再盲目插入,以免戳破吻合口,造成吻合口瘘。
2.3.2.6并发症的观察与护理密切注意手术后各种并发症的发生。
2.3.2.6.1吻合口瘘是食管癌手术极为严重的并发症,死亡率高达50%。吻合口瘘的临床表现为:呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状、高热、血白细胞计数升高,休克甚至脓毒血症。吻合口瘘多发生在术后5~10日,此间应密切观察有无上述症状,一旦发现立即通知医生并配合处理。
2.3.2.6.2乳糜胸乳糜胸是比较严重的并发症,多因伤及胸导管所致,多发生在术后2~10日,少数病例也可在2~3周后出现。术后早期由于禁食,乳糜液含脂肪少,胸腔引流可为淡血性或淡黄色液,量较多,恢复进食后,尤其是脂肪饮食,胸膜腔内的液体变为乳白色,乳糜液漏出量增多,每日的引流量可达数百毫升至一、二千毫升,积聚在胸腔内,压迫肺及纵隔。病人表现胸闷、气急、心悸、甚至血压下降。乳糜液大量漏出可造成全身消耗,衰竭而死亡。发现有上述症状应立即置胸腔闭式引流,及时引出乳糜液使肺膨胀。可用2.5KPa负压持续吸引,有利于胸膜形成粘连,部分病人可自愈。如10~14天仍未愈,一般需再次开胸,行胸导管结扎术,同时给予肠外营养支持治疗。
2.4效果评价
2.4.1病人手术前进食半流质饮食,同时提供静脉营养支持,营养状况得到改善表现为体重无明显下降,能适应手术。病人术后4天拔除胃管后即进少量水,后进流质、半流质饮食,出院前过渡到普食,无不适,营养状况得到改善。
2.4.2能了解手术知识并能配合完成术前准备,3月15日顺利进行手术;了解并掌握了康复知识。
2.4.3病人在医护人员协助下能进行有效的咳嗽、咳痰,生命体征趋向平稳,无肺炎、肺不张发生。
2.4.4病人尿量正常,无脱水、电解质紊乱等。
2.4.5病人术后未发生并发症。
2.5健康教育
2.5.1指导病人进行适当的活动,掌握活动量,避免疲劳,保证充分睡眠。继续患侧上肢功能锻炼,半年内勿提重物。
2.5.2指导病人合理进食,进食原则少量多餐,由稀到干,食量逐增加,注意观察进食后的反应,避免刺激性食物,避免进食过快过量及过硬质食物,质硬的药片可碾碎后服用,以免导致吻合口瘘。
2.5.3定期复查,根据病情坚持放疗或化疗。放松心情以利康复,增加战胜疾病的信心。