重症破伤风临床治疗方法研究

重症破伤风临床治疗方法研究

赵刚

赵刚(沈阳市铁西区中心医院110027)

【摘要】本文主要对重症破伤风的临床治疗方法及其效果进行了研究。通过对4例患者均予以注射人破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素、抗感染、营养支持、肌松镇静解痉等综合治疗，均治愈出院。应用改进后的破伤风治疗方法，可明显提高所研究病例的治愈率，改善重症破伤风患者的预后。

【关键词】重症破伤风治疗

【中图分类号】R633+.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）49-0106-01

一、资料与方法

1、一般资料

本组共4例，其中男3例，女1例，年龄最小49岁，最大65岁，平均年龄58岁。职业为农民2例，工人2例。发病原因1例为镰刀割伤，1例为汽车车门刮伤，1例为铁锯割伤，1例为吸毒静脉注射。潜伏期7～30d不等(其中1例未能明确潜伏期)。伤后均未能肌注破伤风抗毒素。入院后伤口均已愈合。其中1例合并肺部感染。4例患者均符合破伤风Ablett分级Ⅲ/Ⅱ标准。其中2例符合Ablett分级Ⅱ标准。

2、治疗方法

1)中和机体内游离毒素，均予以人破伤风免疫球蛋白(TIG)，3000～6000U多部位一次性作深部肌肉注射。2)抗感染，病程早期应用青霉素(80万U，静脉滴注，2次?d-1)及甲硝唑(500mg，静脉滴注，2次?d-1)，针对性抗破伤风杆菌感染，病程后期主要针对肺部感染应用头孢三代抗生素。3)控制肌肉强直和抽搐，避声、避光，减少不必要刺激。从小剂量开始，以微量泵经静脉持续输注地西泮(每日用量不超过480mg)。静滴硫酸镁(硫酸镁5g负荷剂量经静脉输注>20min，随后以2g?h-1连续静脉输注。注意检查膝反射，每隔半小时检查一次，并每12小时监测一次血清镁浓度，根据具体情况调整硫酸镁用量)。应用呼吸机辅助后可改用麻醉方法肌松及控制抽搐(开始按丙泊酚600mg推注泵经静脉持续以6mL?h-1泵入，0.9%氯化钠53mL+枸橼酸舒芬太尼200mg+咪达唑仑18mg+维库溴胺54mg推注泵经静脉持续以2.4mL?h-1泵入。后根据患者抽搐情况调整推注速度及具体用药药量)。4)控制自律性不稳定，应用硫酸镁，同时根据血压情况选用多巴胺及酚妥拉明将血压维持在正常范围，特别注意必要时持续动态监测血压变化。5)气管切开及呼吸机应用，一经确诊为重症破伤风，尽早行气管切开、呼吸机辅助呼吸，同时加强气管护理。6)支持治疗，充分肌松后均予以置入胃管或鼻肠管行肠内营养。同时维持水、电解质、酸碱平衡，根据病人具体情况保护重要脏器功能。

二、结果

本组4例患者病情严重，病程长，最短24d，最长43d，平均住院时间32.5d，其中1例入院时同时患有肺部感染，1例病程中并发肺部感染，均治愈出院，无1例出现残障并发症。

三、讨论

根据破伤风患者临床表现，其疾病严重程度以Ablett分级系统应用最为广泛。破伤风Ablett分级临床特征：Ⅰ轻度：轻-中度牙关紧闭；一般痉挛状态；无呼吸困难；无抽搐；无或轻微吞咽困难。Ⅱ中度：中度牙关紧闭；明显痉挛；轻-中度但短暂的抽搐；中度呼吸困难并呼吸频率>30次?min-1；轻度吞咽困难。Ⅲ严重：严重牙关紧闭；全身性痉挛状态；反射性持续抽搐；呼吸频率>40次?min-1；严重呼吸困难；严重吞咽困难；心动过速>120次?min-1。Ⅳ非常严重：Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统；严重的高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替；任何一种形式持续存在。破伤风通过免疫接种是完全可以预防的疾病，但如今仍然是一个世界性健康问题，死亡率很高。发达国家主要发病对象为老年人群且均为主动免疫后未有加强免疫，而发展中国家几乎所有人群均可发病。临床工作中治疗的重点是重症破伤风。既往常规的破伤风治疗方法病死率高，有文献报道重症破伤风病死率最高可达70%。

本院对常规的破伤风治疗方法进行了极大地改进，在充分认识破伤风疾病的发展变化规律的情况下，及时进行干预和防治并发症的发生，4例重症破伤风均获得治愈。其主要改进点有如下：1)人破伤风免疫球蛋白(TIG)中和机体内游离毒素。人破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素相比有起效快、持续时间长、不易过敏等优点。有文献报道，破伤风免疫球蛋白应及早使用，且以一次给足剂量为佳，避免多次或分次给药。若应用大剂量时，可多点肌肉注射，以获得良好的效果。2)应用硫酸镁控制抽搐及自律性不稳定。首剂，硫酸镁5g负荷剂量经静脉输注>20min，随后以2g?h-1连续静脉输注，但须注意检查膝反射(特别在开始4h内应每隔半小时检查一次)，并每12小时监测一次血清镁浓度，用以判断并避免剂量超负荷，如抽搐可有效地控制，则维持硫酸镁在此治疗剂量，并补液保持充足的尿量>50mL?kg-1?d-1以促进镁排泄。治疗过程中当出现抽搐和自律性不稳定无法控制或并发症时，则需特殊处理包括：①当血清镁浓度在2～4mmol?L-1或膝反射消失时均无法控制抽搐，则加用安定和肌松剂。②当自律性不稳定(收缩压>21.28kPa或心率>120次?min-1持续超过1h)则静推吗啡处理。③当出现血清镁过量征象(肌肉松弛并膝反射消失、呼吸抑制、心电图示PR间期延长)时，则立即停用硫酸镁，强制利尿并静脉输入葡萄糖酸钙，一旦血镁浓度降至安全范围，则再次加用硫酸镁以小剂量开始。④当患者的潮气量<5mL?kg-1或呼吸频率>30次?min-1并PaCO2>6kPa时，则予机械通气。⑤若出现明显的低钙血症临床表现，则予10%葡萄糖酸钙对症处理。需注意的是，应用硫酸镁治疗重症破伤风，首先必须气管切开或气管插管，有呼吸机在旁随时使用，并纠正水电解质失衡，测定肾功能正常为前提。因此，应用硫酸镁可有效控制重症破伤风肌肉强直和抽搐，并可减少镇静剂使用。3)应用呼吸机辅助后可改用麻醉方法肌松及控制抽搐。重症破伤风应用常规的镇静、解痉方法效果常常不能够很理想，特别是有吸毒病史患者。

参考文献

[1]王延艳.应用麻醉方法抢救重型破伤风[J].青岛医药卫生，2010，42(3)：190.

[2]方军，邵永胜，张应天.成人重症破伤风的治疗进展[J].临床外科杂志.2011(07)

[3]何庆，丛鲁红.破伤风免疫球蛋白在破伤风治疗中的应用[J].中国生物制品学杂志.2012(05)