射频热凝治疗原发性三叉神经痛122例体会

射频热凝治疗原发性三叉神经痛122例体会

王永照李磊遇旭东傅继东

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【摘要】目的总结射频热凝治疗122例原发性三叉神经痛病人的临床方法及体会。方法对单纯第Ⅰ支、第Ⅱ支和第Ⅲ支疼痛者分别行眶上孔入路、眶下孔入路和卵圆孔侧入路射频热凝治疗。对2支或3支同时疼痛的病人在CT定向引导下用Hartel前入路卵圆孔穿刺法，行三叉神经半月节的射频毁损。结果术后即刻疗效，优良96例，良好22例，无变化4例，总有效率96.7%。2年内复发24例，复发率19.7%，无严重并发症发生。结论射频热凝治疗原发性三叉神经痛疗效可靠，应用CT立体定向技术穿刺卵圆孔，显著提高了穿刺的准确性和治疗效果，降低了并发症的发生率。

【关键词】三叉神经痛；射频热凝术；立体定向术

原发性三叉神经痛发病机制尚不完全清楚，好发于中、老年人，临床表现为三叉神经支配区域反复发生的短暂而剧烈的疼痛，严重时患者痛不欲生，生活质量明显下降[1]。我科自2005年6月至2013年6月间，采用射频热凝治疗原发性三叉神经痛病人122例，疗效满意。其中半月神经节射频热凝治疗104例，在采用Hartel前入路穿刺时，在CT引导下应用立体定向技术定位穿刺卵圆孔，提高了穿刺的准确性及治疗效果，降低了并发症的发生率。现总结如下。

1资料与方法

1．一般资料

本组中男59例，女63例。年龄40岁~79岁，平均58.3岁。右侧疼痛71例，左侧疼痛51例。单纯第Ⅰ支疼痛6例，单纯第Ⅱ支疼痛4例，单纯第Ⅲ支疼痛8例，Ⅰ＋Ⅱ支疼痛者21例，Ⅱ＋Ⅲ支疼痛者68例，第Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ支疼痛者15例。病程6个月到32年。合并高血压病者26例。所有病人都服用过卡马西平等药物，因药物副作用不能耐受或服药效果越来越差转而行射频热凝术。本组病人曾行微血管减压术9例，射频治疗5例，均为手术后复发。术前均行颅脑MRI检查排除继发性三叉神经痛。

2．术前准备：

常规检查血常规，尿常规，肝功、肾功、血糖，凝血象及心电图。年龄大于70岁者常规行胸部X线片检查。向患者详细讲明手术过程及注意事项，使其与医师密切配合，以提高疗效。术前停止应用卡马西平等药物。高血压者术前将病人血压控制到正常范围之内。

3．手术方法。

3.1眶上孔、眶下孔和卵圆孔侧入路法穿刺适合单纯第一支、第二支和第三支疼痛者[2]。

3.2卵圆孔前入路法：适用于2支或3支同时疼痛的病人。首先在局部麻醉下安装脑立体定向仪头架，框架安装在卵圆孔平面以下并与眶耳线平行，CT扫描基线与框架平行，采用2.0mm薄层颅底骨窗扫描，取患侧卵圆孔中心为靶点，测定靶点的X、Y、Z三维坐标值。然后入手术室，患者取仰卧位，取口角外侧2~3cm为穿刺点，面部穿刺点附近常规消毒铺巾，根据测定的靶点三维坐标值X、Y、Z安装立体定向仪弓形架。穿刺点周围用利多卡因浸润麻醉。在立体定向仪的引导下，将穿刺针沿适配器缓慢刺入卵圆孔，当穿刺针接近或进入卵圆孔时，患者出现电击样剧痛，进入卵圆孔时有落空感，提示穿刺卵圆孔成功。再进针0.5~1cm即可达三叉神经的半月节。三叉神经半月节处神经纤维的排列由内上到外下的顺序为眼神经（第1支）、上颌神经（第2支）和下颌神经（第3支）。第三支从卵圆孔出颅腔，因此，电极从卵圆孔进入所触及的神经纤维由外下到内上依次为第3、2、1支。可以根据疼痛范围和患者对刺激所做出的反应确定进针深度，以达到理想的治疗效果并减少不必要的并发症的发生。针尖位置确定后，置入射频电极，将电极与射频仪连接，给以温控射频热凝毁损靶点，温度一般控制在55~75℃，逐渐升温，持续时间每次0.5~1min。热凝时如病人疼痛难以忍受可静脉推注异丙酚，使患者意识丧失后开始射频毁损，待患者意识恢复后针刺面部皮肤和舌尖，测试病变神经支配区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉减退，若痛觉仍存在，调整穿刺针位置后再酌情射频热凝。第一支不要超过70度，第二，三支温度不要超过80度。

结果

1．疗效分级：射频治疗三叉神经痛的疗效分为三级[3]：优良（疼痛消失）96例（78.7%）；良好（症状改善）22例（18.0%），无变化4例（3.3%）。

2．术后反应及并发症：复视2例，经治疗后1例痊愈。流涎6例，咀嚼无力2例。面颊部血肿3例，2周内吸收。麻痹性角膜炎1例，治疗后痊愈。患者术后痛觉消失的同时，均伴有不同程度的面部麻木。无严重的永久性并发症。

3．复发率：本组122例术后观察6个月~2年以上，1年内复发者12例，复发率9.8%，2年内复发者24例，复发率19.7%，复发者分别再次给予射频热凝毁损，仍然有效。

讨论

原发性三叉神经痛是一种原因未明、好发于中老年人的疾病，病人表现为面部电击样、刀割样、烧灼样、针刺样疼痛，刷牙、洗脸、吃饭、说话、风吹都能诱发疼痛发作，劳累及情绪激动时加剧。疾病早期多采用药物治疗，卡马西平为首选药物。然而，药物治疗的效果常逐渐下降，对于药物治疗无效或出现其他不良反应的患者，可改用其它治疗方法。封闭、针灸、埋线、射频、微血管减压手术以及伽玛刀等均可用于三叉神经痛的治疗[4]。每种治疗方法均可使部分病人疼痛减轻，但都有一定的复发率。

诊断原发性三叉神经痛应首先行颅脑MRI检查排除继发性三叉神经痛，原发性三叉神经痛无神经系统阳性体征。原发性三叉神经痛的诊断可根据病史、疼痛部位、性质、间歇期及缓解期、扳机点、发作时的特有表现和神经系统有无阳性体征进行诊断。一般诊断并不困难，但在三叉神经痛早期或三叉神经痛症状不典型时，需要与其它不典型面痛、头痛、舌咽神经痛等进行鉴别。

射频是一种高速变度电磁波，电流高度集中，随高频产生离子震动摩擦，在组织内产生热效应，引起神经细胞的凋亡与坏死。三叉神经中传导痛觉的细纤维在加热到70~75℃时即发生变性，停止传导痛觉冲动，而传导触觉的有髓粗纤维能耐受更高的温度，在这一温度下不会破坏，通过控温逐渐加热的方法，可选择性地破坏痛觉纤维而保留触觉和运动纤维，从而达到解除疼痛的治疗目的[5]。

我们对单纯的第1支疼痛的患者行眶上孔穿刺，对单纯第2支疼痛的患者行眶下孔穿刺，对单纯第3支疼痛的患者行侧入路法穿刺，行周围神经的温控射频热凝术治疗三叉神经痛，容易穿刺成功，避免了颅内的并发症，相对安全。对二支以上疼痛者采用Hartel前入路卵圆孔穿刺法[6],卵圆孔是热凝三叉神经半月节的必经之路。卵圆孔位置较深，存在解剖变异，周围有重要的神经及血管，徒手穿刺盲目性较大，治疗时间长，有时需反复穿刺，误伤血管、神经及穿刺失败的可能性较大，穿刺不准确或反复多次穿刺将导致严重并发症的发生。因此，准确穿刺到卵圆孔是治疗成功与否的决定步骤。我们应用CT立体定向技术定位穿刺卵圆孔，先行颅脑CT扫描确定卵圆孔的三维坐标值，可以精确控制穿刺的方向及深度，一次性穿刺成功率97.8%，对于一次穿刺不能成功者稍微调整穿刺方向，均可成功穿刺到卵圆孔。应用立体定向技术，降低了徒手穿刺的盲目性，显著地提高了穿刺的准确性及治疗效果，避免了穿刺深度及角度不能精确控制导致的严重并发症的发生。避免了反复多次穿刺的痛苦。

射频毁损半月节第一支时温度一般不要超过70℃[7]，温度较高，在出现疼痛消失的同时，部分患者会出现角膜反射迟钝或消失，严重者导致角膜炎及角膜溃疡甚至失明等并发症[8]。热凝时我们采取逐渐升温的办法，一般从60℃开始热凝，达到预定温度后维持1min。逐渐升温可以让患者有一个适应过程，避免突然加热给患者带来的疼痛，在手术过程中一旦疼痛消失立即终止热凝，大大减少由于一次性高温带来的并发症[9]。为减少病人痛苦，可首先局部注射利多卡因0.5毫升或采取逐步升温的办法。也可静脉推注异丙酚使患者意识丧失后行射频毁损[10]。

总之，射频热凝治疗三叉神经痛，操作简便，疗效可靠，并发症少，是原发性三叉神经痛的有效治疗方法。尤其适用于高龄的病人，因为高龄的病人存在基础疾病多、全身状态差的问题而无法接受颅后窝开颅微血管减压手术，因此，射频热凝术成为这类病人的首选治疗方法[11]。对于复发的患者，可再次行射频热凝治疗，仍可取得满意的效果。结合立体定向技术穿刺半月节，显著地提高了穿刺的准确性及治疗效果，减少了并发症的发生。

参考文献

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