主动脉夹层-外科最凶险的疾病

主动脉夹层-外科最凶险的疾病

靳云洲

重庆大学附属三峡医院  重庆  404000

为什么说主动脉夹层是外壳最凶险的疾病呢？看向这里-->主动脉壁存在或者不存在自身病变的基础上，由外伤与高血压等作用下造成的主动脉内膜撕裂，血液从内膜裂口进入主动脉壁中层，从而致使主动脉中层不断分离，进而造成主动脉管腔出现真假腔的病理情况。主动脉夹层每年百万人口中就有十例，最大年龄在50-70岁，没有得到有效治疗的急性主动脉夹层死亡率高达82%。

主动脉夹层的识别

主动脉夹层又被叫作主动脉夹层动脉瘤，由多种原因导致，包括主动脉内膜与中膜撕裂、分离，当血液流进膜内，就会构成动脉真假腔病变的心血管疾病，具有很大的危险性。主动脉夹层的临床表现比较急，若突然发病必然剧烈疼痛、肢体缺血、高血压等，其预后和病变范围与位置大有关系，距离越远范围越小，如果患者的出血量比较少，说明预后的效果良好。倘若救治不及时，在两天中就会由于出现主动脉夹层动脉瘤撕裂到腹腔，造成腹膜后与性纵膈出血，甚至还会发生肾衰竭。

主动脉夹层的几种常见症状

（1）高血压患者常常由于剧烈疼痛而造成休克，并伴有焦躁情绪，面色苍白，大汗淋漓，心跳加快，而血压不降反升。很多患者原有高血压症状，在发病之后剧烈疼痛的影响下使血压升高。

（2）与一般疾病相比，主动脉脉夹层的疼痛强度更具有特征性。刚开始就有非常剧烈的疼痛，很难忍受，且疼痛性表现为搏动样、刀割样与撕裂样，表现有血管迷走神经兴奋，比如晕厥、恶心等。

（3）疼痛的持续时间较长。部分患者的疼痛从一开始就持续疼痛，就连吗啡这种止痛剂也很难减轻痛楚。有些因夹层远处的内膜破裂而导致夹层血肿的血液再次回到主动脉管腔中而让痛感消失。如果痛感消失以后再次抽选，就需要注意主动脉夹层是否存在不断延伸的风险。

（4）前胸呈剧烈疼痛，常见于近端夹层，但肩胛区域最强烈的疼痛主要在起始远侧的夹层。尽管远侧夹层与近侧夹层皆一起感觉到前胸与后背的疼痛，但是如果没有肩胛部位的疼痛，就能排除掉远侧夹层。疼痛部位表现为游走性，表示主动脉夹层不断向外延伸。疼痛会从起始部位转移至其他部位，通常顺着分离的路径走，导致腰部、颈部、腹部疼痛。

得主动脉夹层的原因

（1）主动脉瘤、动脉粥样硬化、遗传性主动脉夹层、遗传性接地组织等疾病可能会改变主动脉架构，从而发展成为主动脉夹层。

（2）外伤、高血压和主动脉变窄等会增加主动脉壁张力，引起主动脉夹层疾病。

（3）妊娠期妇女的内分泌变化，容易改变主动脉的结构，促使主动脉夹层的发生。

（4）大动脉手术、主动脉造影剂、主动脉内球囊反搏动置入等均可误伤内膜，有发生主动脉夹层的趋向。此外，曾经有过心脏瓣膜手术的患者，也会因受到医源性损伤而诱发主动脉夹层。

主动脉夹层的诊断

通过数字减影血管造影、CT血管造影（cta）等方法可诊断主动脉夹层。

（1）数字减影血管造影能够准确找出主动脉夹层的范围及部位，一些患者在该诊断方法中能清晰看见撕裂的内膜片，容易找出主动脉造影无法检测的钙化。但无法分辨A型主动脉夹层。

（2）CT血管造影确定主动脉分支受累的情况，这也是医生明确诊断与编写手术方案的重要辅助工具。但该方法具备有创性，容易伤害危重的急性患者。

主动脉夹层的治疗

（1）一般治疗。为患者有效镇痛，缓解主动脉剪应力，控制血压与心率，最好将收缩压控制在100-200mmHg范围内，心率在每分钟60-70次。所有被诊断为主动脉夹层的患者均要安排在重症监护室进行治疗，护理人员要密切监护患者的情况，包括汗液量、饮水、尿液等，保持患者体内水分平衡。针对低血压患者，还需监测其心排血量与新静脉压。

（2）手术和介入治疗。只要是升主动脉受累者便属于A型，分为DeBakey1型与2型，由于A型占所有病例的2/3，占比较大，针对Standford A型主动脉夹层进行分析，其可采用主动脉弓替换加支架象鼻手术，适用在夹层原发破口处于主动脉弓、主动脉弓步、升主动脉替换术后远侧剩余夹层、夹层累及头臂血管等遗传性结缔组织患者，该手术对患者的中远期预后效果良好。主动脉根部替换术包含有保留主动脉瓣的主动脉根部替换术、主动脉根部复合替换术。主动脉瓣的根部替换术适用于急性主动脉夹层引起的主动脉瓣闭合不完全，而瓣膜本身结构正常的患者。主动脉根部替换术适用于主动脉根部受累者。

（3）在进行过主动脉夹层手术治疗后，即使患者的病情比较稳定，但依旧不可放松，还需巩固治疗。不少主动脉夹层患者在发病之后在数天内死亡，其预后还应根据病变范围与位置来定。在经过手术治疗后，如果假腔完全血栓化，且伤口愈合，疼痛消失，才会有良好的预后效果。倘若抢救不及时，48小时之内有可能出现主动脉夹层动脉瘤破裂到心包腔，导致性阻隔出血，甚至死亡。建议患者在手术后定期到医院复诊，术后每隔4、7、12个月复诊一次。

（4）在药物治疗中，可优先选择硝普钠作为静脉降压药，可以起到快速降低收缩压，避免夹层血肿扩散的作用。一般会由于血压下降过快，出现烦躁、头痛、头晕、焦虑等不适，倘若患者无法很好地控制心率，不建议选择硝普钠降压药，防止病情加重。钙通道拮抗剂适用于不耐受β受体拮抗剂的患者，包括心力衰竭与哮喘等患者。β受体拮抗剂常被用在超急性期患者，能够减小血管壁张力和血管阻力。服药时可能有低血压与晕厥等症状，若患者对此药过敏，或着有重度心力衰竭者严禁服用。

手术并发症及注意事项

（1）部分患者在手术过程中容易出现脑梗死而造成偏瘫，出现严重并发症的患者可能应脑出血而死亡，常见于术后高血压一类的患者。在手术过程中，脑梗死发生的原因并不明确，可能和术中动脉硬化斑块脱落有关联。

（2）术中与术后比较常见并发升主动脉夹层，这会导致升主动夹层破裂，使心脏受到压力而堵塞。倘若发现的及时，患者多多少少有存活的机会。升主动脉算是一种最严重的并发症。比如，在手术操作期间，各类导管与导丝可能会损伤主动脉内膜；全部覆膜支架的头部都有裸金属支架，头部比较尖，其和主动脉壁接触的比较紧密，在动脉的搏动作用下，二者会产生摩擦，从而生成新的破口；当患者发有结缔组织疾病时，其血管壁较为脆弱，无法承受覆膜支架；选择的覆膜支架过大，就会增加其径向张力，会损伤主动脉。

此外，患者在日常生活中要营养均衡，合理饮食，多吃清淡食物，避免高盐、高油、高热量的食物，如腌菜、肥肉、奶油蛋糕等，有效控制血压。在患者术后且出院后，应根据医生的指导，选择合适的运动方式，如散步、慢跑、太极能。注意水分的摄取，多喝水，多吃蔬菜水果，如核果类等水果，不要喝汽水、浓茶与咖啡。戒烟戒酒，禁止香烟等刺激物对身体器官的渗入与影响。