1沙坪坝中医院皮肤科 重庆 400000
2沙坪坝中医院皮肤科 重庆 400000
3重庆市公共卫生医疗救治中心内分泌科 重庆 400000
临床资料:患者,女,74岁。两月前发现上唇出现皮肤增生,约绿豆大小,质中,突出皮肤,伴红肿、无疼痛,不伴瘙痒等不适。曾在我院皮肤科门诊予“曲安奈德”注射治疗肿物较前缩小易反复。近两月来逐渐增大,约鹌鹑蛋大小,突出皮肤表面,肿物色红可见毛细血管增生与周围组织分界清楚。现患者自觉肿物增大影响生活质量要求手术治疗,就诊于我院门诊,门诊以“唇部肉芽肿?”收治入院。患者自患病以来饮食可,二便正常,夜间休息可,体重无明显变化。
体格检查:腹部未扪及包块,肝脾肋下未扪及,Murphy征阴性。叩呈鼓音,肝区无叩痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常5次/分,腹部无气过水声,无血管杂音。外生殖器未查。肛门未查。脊柱外观无畸形。四肢关节活动自如,肌张力正常,肌力正常,双足背动脉可扪及对称。生理反射正常,病理反射未引出。
专科检查:上唇部可见一1.5*1.5cm皮肤增生,突出皮肤,质中,边界清楚,周边不伴红晕,顶部皮肤色红,伴明显毛细血管增生,无糜烂、渗出,无触痛。
辅助检查:CT显示:两侧胸廓对称,气管居中。双肺支气管血管束清晰,左肺下叶背段斜裂旁微小实性结节,直径约2. 5mm,左肺下叶后基底段少许条索影,余肺内未见明显异常密度影。所见气管、支气管及分支无明显狭窄及扩张。两侧肺门不大,纵隔脂肪间隙及血管影清晰,其内未见明显肿大淋巴结影。心脏未见增大,心包未见积液,主动脉、左冠状动脉壁局部钙化。双侧胸腔未见积液。肝脏形态、大小正常,肝实质内未见异常密度影。肝内外胆管未见明显扩张,胆囊不大,壁未见明显增厚,囊腔内未见异常密度影。脾脏形态、大小正常,实质密度均匀,周围见小结节状软组织密度影,直径10mm。胰腺形态、大小未见异常,实质密度均匀,胰周脂肪间隙清晰。双肾形态、大小及密度未见明显异常,双肾周间隙清晰。双侧肾上腺形态:大小及密度未见明显异常。双侧输尿管未见扩张,膀胱充盈欠佳,壁未见增厚,腔内未见明显异常密度影。子宫形态:大小及密度未见明显异常。双侧附件区术见明显异常密度影。腹膜后未见明显肿大淋巴结。腹、盆腔未见积液。胸腰椎骨质增生,腰4椎体稍前移;MRI显示:双侧额叶、侧脑室周围散在少许斑点状异常信号影,T1WI呈等、低信号,T2WI呈较高信号,部分边界欠清,T2 Flair显示为高信号。双侧脑室周围髓质区见少许斑片状T1WI低信号、T2WI高信号影。双侧侧脑室轻度扩大,双大脑半球脑沟、裂增宽,中线结构居中未见移位。左上唇区见外凸结节状异常信号,T1WI呈等信号,T2WI呈较高信号,信号较均匀,大小约18mm×10mm×18mm (左右×前后×上下),局部似累及皮下筋膜,邻近骨质未见明确异常信号,扫及颈部、颌下、颏下未见明确肿大淋巴结;病理学检查显示:表皮轻度萎缩变薄,真皮内可见致密的单一核细胞浸润,细胞明显异型;免疫组化显示:ALK (-)、CD5 (-)、CD10 (-)、CD20 (-)、CD3 (+)、CD30 (+)、CD4 (-)、CD68 (+)、CD7 (-)、CD79a (-)、CD8 (-)、TIA-1 (-)、EMA (-)、MUM1 (+)、KI67约90%。原位杂交:EBER (-)。
诊断:“唇部”淋巴组织增生性病变,结合免疫表型及HE形态符合原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性病变,倾向原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤。
治疗:对患者采用CHOP方案进行化疗6次:环磷酰胺(德国Baxter Oncology GmbH,国药准字HJ20160467,规格:0.2g/支)1.2g,吡柔比星(瀚晖制药有限公司,国药准字H20045983,规格:10mg/支)60mg,长春地辛(山东罗欣药业集团股份有限公司,国药准字H20053020,规格:1mg/支)4mg第1d静脉滴注,第1至5d采用泼尼松(天津太平洋制药有限公司,国药准字H12020809,规格:5mg/片)口服。治疗后患者皮损完全缓解,随访6个月至目前,未再复发。
讨论 间变大细胞淋巴瘤(ALCL)在以前经常被诊断为未分化癌或恶性组织细胞增多症。对CD30或Ki-1抗原的发现和识别,使某些表达该抗原而以前未分类的恶性肿瘤病人,确定为一类新的淋巴瘤。随后,发现t(2;5)和经常过度表达间变性淋巴瘤激酶(ALK)蛋白证实该疾病的存在。该淋巴瘤占所有NHL的2%[1]。间变大细胞淋巴瘤病人多为年青人(中位年龄33岁)和男性(占70%)。50%的病人表现为Ⅰ/Ⅱ期,其余的病人有更广泛的病变。全身症状和LDH水平升高约见于一半病人。骨髓和胃肠道很少侵犯,但皮肤侵犯较常见。局限于皮肤的某些病人是一种不同的和更惰性的疾病,被称为皮肤间变大细胞淋巴瘤。当血液病理学专家认识到典型的形态学特征和T细胞或裸细胞免疫表型伴随CD30阳性,可以作出间变大细胞淋巴瘤的诊断。证明t(2;5)和/或过度表达ALK蛋白可以证实该诊断
[2]。某些弥漫大B细胞淋巴瘤也可以具有间变特征,但是其临床过程或对治疗的反应与其他弥漫大B细胞淋巴瘤相同。尽管有间变表现,该病在侵袭性淋巴瘤中有最好的生存率。5年生存率>75%。而传统的预后因素诸如IPI预示治疗结果。过度表达ALK蛋白是一个重要的预后因素,过度表达该蛋白的病人有一个较好的治疗结果[3]。
病变组织中80%以上的瘤细胞表达CD30抗原,呈细胞膜的线形阳性和细胞质高尔基区的点状阳性反应。瘤细胞还表达ALK蛋白,多数呈细胞核/胞质阳性反应。少数为细胞膜和(或)胞质阳性反应。瘤细胞可表达一或数种T细胞抗原,如CD2、CD5、CD4、和CD43等,而多不表达CD3和BCL-2。因部分病例之瘤细胞不表达常用的T细胞抗原,而呈所谓“无标记”细胞表型,但TCR基因克隆性重排证明其T细胞属性。多数病例表达细胞毒性蛋白,如TIA-1和粒酶B等。部分病例表达CD45和EMA。EBER-ISH阴性[8]。Ki-67指数高。无论瘤细胞是否表达T细胞分化抗原,约90%以上的病例可检测出T细胞受体基因的克隆性重排。该肿瘤的遗传学特征是存在ALK基因易位,最常见的是t(2;5),致位于2号染色体的ALK基因与位于5号染色体的NPM基因发生融合,而形成NPM-ALK融合基因,并导致其蛋白产物ALK过表达,其阳性反应为模式为胞核和胞质共表达;部分病例t(1;2)、t(2;3)或Inv2,其ALK蛋白的阳性反应模式为胞质表达;少数病例是t(2;17),瘤细胞呈细胞质的颗粒状阳性反应。ALCL,ALK+在临床表现、生物学行为和细胞学遗传学等方面均与原发皮肤的ALCL,以及其他一些具有间变的形态学特征且表达CD30的T和B细胞淋巴瘤不同,故需进行鉴别。
近年多项非随机前瞻性和回顾性研究评估了高剂量治疗和auto-HSCT 联合治疗的疗效,多个研究显示ALK-患者在CR1状态下行ASCT明显获益。在北欧淋巴瘤组报道的最大的前瞻性Ⅱ期临床试验中,160例患者 (包括31例ALK-ALCL患者)接受6个周期的剂量密 集CHOPE-14联合治疗,在CR1后进行auto-HSCT, ALK-ALCL 患者 5 年 OS 和 PFS 率分别为 70%和 61%,优于其他所有类型的PTCL,治疗相关死亡 率(TRM)为 4%,其建议在ALK-患者及高危ALK+患者中行auto-HSCT。
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