1例原发性面部皮肤间变大型细胞淋巴瘤的临床治疗分析

1例原发性面部皮肤间变大型细胞淋巴瘤的临床治疗分析

严伟1  邹伦燕2黄群3（通讯作者）

1沙坪坝中医院皮肤科  重庆  400000

2沙坪坝中医院皮肤科  重庆  400000

3重庆市公共卫生医疗救治中心内分泌科  重庆  400000

临床资料：患者，女，74岁。两月前发现上唇出现皮肤增生，约绿豆大小，质中，突出皮肤，伴红肿、无疼痛，不伴瘙痒等不适。曾在我院皮肤科门诊予“曲安奈德”注射治疗肿物较前缩小易反复。近两月来逐渐增大，约鹌鹑蛋大小，突出皮肤表面，肿物色红可见毛细血管增生与周围组织分界清楚。现患者自觉肿物增大影响生活质量要求手术治疗，就诊于我院门诊，门诊以“唇部肉芽肿?”收治入院。患者自患病以来饮食可，二便正常，夜间休息可，体重无明显变化。

体格检查：腹部未扪及包块，肝脾肋下未扪及，Murphy征阴性。叩呈鼓音，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常5次/分，腹部无气过水声，无血管杂音。外生殖器未查。肛门未查。脊柱外观无畸形。四肢关节活动自如，肌张力正常，肌力正常，双足背动脉可扪及对称。生理反射正常，病理反射未引出。

专科检查：上唇部可见一1.5*1.5cm皮肤增生，突出皮肤，质中，边界清楚，周边不伴红晕，顶部皮肤色红，伴明显毛细血管增生，无糜烂、渗出，无触痛。

辅助检查：CT显示：两侧胸廓对称，气管居中。双肺支气管血管束清晰，左肺下叶背段斜裂旁微小实性结节，直径约2. 5mm，左肺下叶后基底段少许条索影，余肺内未见明显异常密度影。所见气管、支气管及分支无明显狭窄及扩张。两侧肺门不大，纵隔脂肪间隙及血管影清晰，其内未见明显肿大淋巴结影。心脏未见增大，心包未见积液，主动脉、左冠状动脉壁局部钙化。双侧胸腔未见积液。肝脏形态、大小正常，肝实质内未见异常密度影。肝内外胆管未见明显扩张，胆囊不大，壁未见明显增厚，囊腔内未见异常密度影。脾脏形态、大小正常，实质密度均匀，周围见小结节状软组织密度影，直径10mm。胰腺形态、大小未见异常，实质密度均匀，胰周脂肪间隙清晰。双肾形态、大小及密度未见明显异常，双肾周间隙清晰。双侧肾上腺形态：大小及密度未见明显异常。双侧输尿管未见扩张，膀胱充盈欠佳，壁未见增厚，腔内未见明显异常密度影。子宫形态：大小及密度未见明显异常。双侧附件区术见明显异常密度影。腹膜后未见明显肿大淋巴结。腹、盆腔未见积液。胸腰椎骨质增生，腰4椎体稍前移；MRI显示：双侧额叶、侧脑室周围散在少许斑点状异常信号影，T1WI呈等、低信号，T2WI呈较高信号，部分边界欠清，T2 Flair显示为高信号。双侧脑室周围髓质区见少许斑片状T1WI低信号、T2WI高信号影。双侧侧脑室轻度扩大，双大脑半球脑沟、裂增宽，中线结构居中未见移位。左上唇区见外凸结节状异常信号，T1WI呈等信号，T2WI呈较高信号，信号较均匀，大小约18mm×10mm×18mm (左右×前后×上下)，局部似累及皮下筋膜，邻近骨质未见明确异常信号，扫及颈部、颌下、颏下未见明确肿大淋巴结；病理学检查显示：表皮轻度萎缩变薄，真皮内可见致密的单一核细胞浸润，细胞明显异型；免疫组化显示：ALK (-)、CD5 (-)、CD10 (-)、CD20 (-)、CD3 (+)、CD30 (+)、CD4 (-)、CD68 (+)、CD7 (-)、CD79a (-)、CD8 (-)、TIA-1 (-)、EMA (-)、MUM1 (+)、KI67约90%。原位杂交：EBER (-)。

诊断：“唇部”淋巴组织增生性病变，结合免疫表型及HE形态符合原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性病变，倾向原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤。

治疗：对患者采用CHOP方案进行化疗6次：环磷酰胺（德国Baxter Oncology GmbH，国药准字HJ20160467，规格：0.2g/支）1.2g，吡柔比星（瀚晖制药有限公司，国药准字H20045983，规格：10mg/支）60mg，长春地辛（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20053020，规格：1mg/支）4mg第1d静脉滴注，第1至5d采用泼尼松（天津太平洋制药有限公司，国药准字H12020809，规格：5mg/片）口服。治疗后患者皮损完全缓解，随访6个月至目前，未再复发。

讨论 间变大细胞淋巴瘤（ALCL）在以前经常被诊断为未分化癌或恶性组织细胞增多症。对CD30或Ki-1抗原的发现和识别，使某些表达该抗原而以前未分类的恶性肿瘤病人，确定为一类新的淋巴瘤。随后，发现t(2；5)和经常过度表达间变性淋巴瘤激酶（ALK）蛋白证实该疾病的存在。该淋巴瘤占所有NHL的2%[1]。间变大细胞淋巴瘤病人多为年青人（中位年龄33岁）和男性（占70%）。50%的病人表现为Ⅰ/Ⅱ期，其余的病人有更广泛的病变。全身症状和LDH水平升高约见于一半病人。骨髓和胃肠道很少侵犯，但皮肤侵犯较常见。局限于皮肤的某些病人是一种不同的和更惰性的疾病，被称为皮肤间变大细胞淋巴瘤。当血液病理学专家认识到典型的形态学特征和T细胞或裸细胞免疫表型伴随CD30阳性，可以作出间变大细胞淋巴瘤的诊断。证明t(2;5)和/或过度表达ALK蛋白可以证实该诊断

[2]。某些弥漫大B细胞淋巴瘤也可以具有间变特征，但是其临床过程或对治疗的反应与其他弥漫大B细胞淋巴瘤相同。尽管有间变表现，该病在侵袭性淋巴瘤中有最好的生存率。5年生存率>75%。而传统的预后因素诸如IPI预示治疗结果。过度表达ALK蛋白是一个重要的预后因素，过度表达该蛋白的病人有一个较好的治疗结果[3]。

病变组织中80%以上的瘤细胞表达CD30抗原，呈细胞膜的线形阳性和细胞质高尔基区的点状阳性反应。瘤细胞还表达ALK蛋白，多数呈细胞核/胞质阳性反应。少数为细胞膜和（或）胞质阳性反应。瘤细胞可表达一或数种T细胞抗原，如CD2、CD5、CD4、和CD43等，而多不表达CD3和BCL-2。因部分病例之瘤细胞不表达常用的T细胞抗原，而呈所谓“无标记”细胞表型，但TCR基因克隆性重排证明其T细胞属性。多数病例表达细胞毒性蛋白，如TIA-1和粒酶B等。部分病例表达CD45和EMA。EBER-ISH阴性[8]。Ki-67指数高。无论瘤细胞是否表达T细胞分化抗原，约90%以上的病例可检测出T细胞受体基因的克隆性重排。该肿瘤的遗传学特征是存在ALK基因易位，最常见的是t(2;5),致位于2号染色体的ALK基因与位于5号染色体的NPM基因发生融合，而形成NPM-ALK融合基因，并导致其蛋白产物ALK过表达，其阳性反应为模式为胞核和胞质共表达；部分病例t(1;2)、t(2;3）或Inv2,其ALK蛋白的阳性反应模式为胞质表达；少数病例是t(2;17),瘤细胞呈细胞质的颗粒状阳性反应。ALCL,ALK+在临床表现、生物学行为和细胞学遗传学等方面均与原发皮肤的ALCL,以及其他一些具有间变的形态学特征且表达CD30的T和B细胞淋巴瘤不同，故需进行鉴别。

近年多项非随机前瞻性和回顾性研究评估了高剂量治疗和auto-HSCT 联合治疗的疗效，多个研究显示ALK-患者在CR1状态下行ASCT明显获益。在北欧淋巴瘤组报道的最大的前瞻性Ⅱ期临床试验中，160例患者 （包括31例ALK-ALCL患者）接受6个周期的剂量密 集CHOPE-14联合治疗，在CR1后进行auto-HSCT， ALK-ALCL 患者 5 年 OS 和 PFS 率分别为 70％和 61％，优于其他所有类型的PTCL，治疗相关死亡 率（TRM）为 4％，其建议在ALK-患者及高危ALK+患者中行auto-HSCT。

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