主动脉夹层在基层医院中诊断识别的经验

主动脉夹层在基层医院中诊断识别的经验

刘坤

老河口市第一医院         湖北襄阳         441800

摘要：目的  分析主动脉夹层的临床特点，以进一步开阔基层医院医生的诊断思路，提高其诊断识别水平。方法 对我院在2017年4月15日至2018年12月31日期间接收的20例主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析，对其诊断情况、临床表现、治疗情况以及预后情况等进行分析。结果 20例患者中，确诊患者数量共计14例，误诊患者数量共计6例，其中误诊为急性心肌梗死以及胸腔积液患者各1例，误诊为心绞痛以及急性胃肠炎患者各2例，确诊率和误诊率分别为70.00%和30.00%；所有患者均行心脏彩色多普勒超声检查、X线胸片检查、胸腹主动脉CTA检查以及心电图检查，胸腹部MRI检查、心肌酶谱检查以及血清淀粉酶检查患者分别为11例、7例和8例；20例患者均表现出不同程度的持续性疼痛症状，其中12例患者为撕裂样疼痛，8例患者为压榨样疼痛；疼痛部位多集中在胸部、腰部、背部以及腹部等；手术治疗患者共计8例，死亡2例；内科保守治疗患者共计12例，死亡5例，其中1例患者因术后突发呼吸循环衰竭致死，1例患者因术后肺部感染致死，5例患者因主动脉夹层破裂出血致死。结论 主动脉夹层的临床表现相对复杂，在基层医院中，针对腹部或者胸部突发疼痛的患者，在排除急腹症或者急性心梗等疾病的可能性后，可重点考虑主动脉夹层，彩超对其有一定筛查意义，但是还需CTA或者其他影像学检查联合进一步确诊。

关键词：主动脉夹层；临床特点；基层医院；诊断

前言

主动脉夹层在临床上属于一种非常凶险的心血管危及症，由于该病会引发剧烈的胸部撕裂样疼痛，因此通常主动脉夹层患者在就诊时，主诉多以胸痛常见[1]。主动脉夹层在过去也称之为主动脉夹层动脉瘤或者主动脉夹层分离等，是指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间形成夹层血肿，迫使主动脉壁各层分开[2]。该病不仅会导致患者循环系统发生障碍，同时还会患者的肝肾功能带来严重影响，威胁患者生命安全[3]。主动脉夹层的发病率不高，每百万人口五至十例，主要好发于五十岁至七十岁左右的群体，且男性发病率高于女性[4]。主动脉夹层不仅发病急，且病情进展迅速，病情复杂多变，发病后最初2d内，每小时死亡率在百分之一至百分之二左右[5]。因此尽早对患者病情做出准确的诊断，越有利于提高患者的救治率，降低患者死亡率[6]。本文正是鉴于此，对我院在2017年4月15日至2018年12月31日期间接收的20例主动脉夹层患者的临床资料进行了回顾性分析，以进一步探讨主动脉夹层在基层医院的诊断识别和治疗，详细研究报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院在2017年4月15日至2018年12月31日期间接收的20例主动脉夹层患者的临床资料进行，其中男性患者16例，女性患者4例；最大年龄的患者为68岁，最小年龄的患者为53岁，患者的平均年龄值为（60.89±2.35）岁；从发病到入院时间最长的为31h，最短的为2.5h，平均时间为（15.67±5.34）h；（P＞0.05），根据Debakey分型，可将其分为I型7例，II型6例，III型7例；根据文化水平分类，可将其分为小学8例，初中8例，高中4例；在病史方面，存在高血压病史的患者共计4例，存在肺源性心脏病病史的患者共计3例，存在冠心病病史的患者共计6例，存在糖尿病病史的患者共计7例；在吸烟史方面，11例患者有吸烟史，9例患者无吸烟史。本次研究在我院伦理委员会监督下执行。

1.2纳入和排除

1.2.1纳入标准 ①符合主动脉夹层相关诊断标准[7]的患者；②临床资料完整的患者。

1.2.2排除标准 ①临床资料部分缺失的患者；②中途研究中断的患者。

1.3方法

回顾性分析20例患者的临床资料，仔细分析其临床表现、检查方法、诊断情况以及治疗和转归情况。

1.3.1临床表现 20例患者均存在不同程度的疼痛症状，且均为持续性疼痛，其中12例患者表现为剧烈的撕裂样疼痛感，8例患者表现为压榨样疼痛感；胸痛患者共计11例，腰痛患者共计3例，背痛患者共计2例，胸痛伴腹痛患者共计4例；胸闷患者共计3例；呼吸困难患者共计2例；气促患者共计2例；伴血尿患者共计1例；休克症状患者共计5例；脉搏不对称患者共计7例；胸腹部杂音患者共计3例；神经系统障碍患者共计3例；2例患者入院时其血压比平时有明显上升，血压水平在在130-220/70-130mmHg,双侧上肢血压不一致的患者1例，还有1例患者左侧上肢血压为154/98mmHg，但是其右侧上肢测量不出血压。

1.3.2检查方法 20例患者全部进行心脏彩色多普勒超声检查、X线胸片检查、胸腹主动脉CTA检查以及心电图检查；进行胸腹部MRI检查的患者共计11例，做心肌酶谱检查的患者共计7例，做血清淀粉酶检查的患者共计8例。

1.3.3诊断情况 14例患者确诊，其中8例患者在1d内确诊，6例患者在1d后确诊；6例患者误诊，误诊时间在5.5h至2d之间。其中1例患者误诊为急性心肌梗死，2例患者误诊为心绞痛，2例患者误诊为急性胃肠炎，1例患者误诊为胸腔积液。

1.3.4治疗和转归 所有患者在确诊之后，均马上进行吸氧、镇静以及止痛治疗。其中手术治疗患者共计8例，其中人工血管置换术患者共计3例，主动脉覆膜支架置入术患者共计5例；12例患者进行内科保守治疗，其中5例患者在病情稳定之后转入上级医院继续接受治疗，3例患者在病情稳定后出院；4例患者继续在本院接受治疗。8例手术治疗患者中，2例患者手术治疗失败死亡；12例内科保守治疗患者中，5例患者死亡。在死亡原因方面，1例患者因术后突发呼吸循环衰竭致死，1例患者因术后肺部感染致死，5例患者因主动脉夹层破裂出血致死。在死亡时间方面，3例患者在1d内死亡，2例患者在1d至2d内死亡，2例患者在3d至5d内死亡。

2讨论

2.1 误诊原因分析

2.1.1 临床表现复杂 主动脉夹层的首发症状大多表现为胸背部突发剧烈的疼痛感，同时大多还会伴有非特异性ST-T改变[8]，个别患者的心肌酶也可能会发生一定程度的改变，因此导致临床容易将其误诊为急性心肌梗死或者是冠心病心绞痛急性发作[9]。本次研究中的误诊患者中，有1例患者误诊为急性心肌梗死，2例患者误诊为心绞痛。对于胸痛伴腹痛患者，易诊断为急性胃肠炎、肠梗阻或者胆囊炎等[10]。而本次研究中，有4例患者胸痛伴腹痛，其中有2例患者误诊为急性胃肠炎。张贺诚等[11]报道，个别主动脉夹层患者无自觉症状，但是在查体的时候发现异常。本次研究中，有1例患者在其他医院就诊查体时，发现血压为130/90mmHg，同时查体时脸色苍白，全身皮肤湿冷，经过心电图检测之后，结果显示V1-V3导联ST段抬高即将该患者诊断为急性心肌梗死，后安排其进行常规降压止痛以及硝酸甘油静滴治疗等，结果发现病情无任何好转迹象。转入我院后医生发现其虽然心电图ST段抬高，但是在反复检查后没有发现动态变化，因此考虑到可能有主动脉夹层的可能，便安排其进行心脏彩超检查，结果隐约可见真假两腔，于是通过CTA作进一步检查后确诊其为DebakeyⅡ型主动脉夹层。

2.1.2病情观察不仔细由于主动脉夹层发病是极为凶险，因此对于首诊医生，无论是其查体时间，还是询问患者病史症状的时候，都十分有限[12-13]。而主动脉夹层的临床表现又相对比较复杂，一般可累计全身多个系统[14]。因此对于首诊医生来说，如何在最短时间内收集到最有力的病史信息，抓住重点临床表现，来帮助其做出更为准确的疾病判断是其面临的一个重要挑战[15]。而从本次研究中可以看出，有1例患者双侧上肢血压不对称，这项体征对临床诊断具有重要价值，但是该患者的首诊病历中却没有提及该体征。这主要可能是由于查体时间有限，导致首诊医生对患者病情观察不仔细[15]。

2.1.3诊治思路狭隘  由于主动脉夹层的发病率不高，每百万人口五至十例，因此当患者在就诊的时候，主诉为胸腹疼痛时，首诊医生则会习惯性的考虑患者可能是患有常见病症，例如冠心病心绞痛或者是急腹症等，而忽略了主动脉夹层的可能性[16]。本次研究中，有1例患者的临床症状为伴血尿，其是曾经在社区医院进行查体后发生左肾区存在叩击痛，进行尿常规检查后，结果显示血尿，于是初诊定为泌尿系结石，于是对其进行止痛以及解痉治疗，后因为疼痛症状加重于是转入我院继续接受治疗，患者入院时全身大汗，同时血压170/110mmHg，并且患者情绪比较躁动，和泌尿系结石的临床症状存在明显差异，进一步询问病史后，患者有长达十年的高血压病史，因此考虑其有主动脉夹层的可能，安排其进行心脏彩色多普勒超声检查后，发现其存在很大的可能性为主动脉夹层，因此进一步采用CTA检查后，发现其确实为主动脉夹层。

2.1.4缺乏必要的检查条件席德彦[17]报道，对于主动脉夹层，常规的胸部X线片检查以及心电图检查等，对其并无显著的诊断价值。而心脏彩色多普勒超声检查虽然对主动脉夹层诊断能够带来一定的指导参考价值，其诊断准确性却容易受到较多因素影响，例如透声窗、检查者经验及操作者经验或者肠胀气等，因此也容易导致发生误诊或者漏诊事件[18]。螺旋CT增强扫描联合血管重建后处理及MRI检查可作为主动脉夹层诊断的金标准，但是大多数基层医院难以开展，进而在一定程度上增加了主动脉夹层在基层医院的确诊难度[18]。

2.2 提高诊断准确率的对策 首先急诊医生自身需要不断提高对主动脉夹层的认识，在实际临床工作中，注意时刻培养自身的全面临床诊断思维，不仅要充分掌握主动脉夹层的主要临床症状及表现，同时还要充分了解主动脉夹层的非典型临床表现，以提高主动脉夹层和其他疾病的鉴别诊断能力。在为患者查体时，需要详细询问患者病史，合理利用各种医技检查手段，对患者的临床资料进行详细分析，仔细观察患者病情，以进一步提高主动脉夹层诊断的准确性，为患者争取更多的治疗时间。

若在临床工作中，碰到存在以下症状体征的患者，可以考虑其可能患有主动脉夹层：①患者胸部存在剧烈的疼痛感，尤其是疼痛有转移，同时血压发现明显上升者；②患者两侧肢体的血压水平不一致或者两侧肢体的脉搏不一致者；③患者胸痛伴腹痛，同时机体多器官发生难以解释的损害；④主诉胸痛的患者，其心电图动态演变不符合急性心肌梗死，或者按照心肌梗死病症治疗后，发现患者病情无任何改变，甚至恶化；⑤患者胸部伴有剧烈疼痛感，同时主动脉瓣区舒张期杂音者[19]。若碰到以上五类患者，建议马上安排其进行相关的针对性医技检查，对于医疗条件比较好的医院，可以选择CT联合MRI检查作为确诊主动脉夹层的检查手段，但是对于医疗条件相对较差的基层医院，可以选择彩超诊断，一来其操作简单，方便对患者进行床边检查，二来彩超检查在主动脉夹层诊断中，相比于胸部X线片检查以及心电图检查，其更具诊断价值，在有限的医疗设备条件下，彩超不失为首先诊断方案[20]。

综上所述，主动脉夹层的临床表现相对复杂，在基层医院中，针对腹部或者胸部突发疼痛的患者，在排除急腹症或者急性心梗等疾病的可能性后，可重点考虑主动脉夹层，彩超对其有一定筛查意义，但是还需CTA或者其他影像学检查联合进一步确诊。

4参考文献

[1]顾建,徐方芳,李志鹏等.急性主动脉夹层在基层医院的早期诊断与转运处置[J].中华灾害救援医学,2019,7(3):170-171.

[2]杜淑华,徐晓霞,王晓晨等.血清D-D、 CKMB、 NT-proBNP联合检测在主动脉夹层早期诊断中的应用价值[J].微量元素与健康研究,2018,35(4):27-30.

[3]SangiorgiGiuseppe,Biondi-ZoccaiGiuseppe,PizzutoAle.Commentary: Biochemical Markers for Diagnosis and Follow-up of Aortic Diseases: An Endless Search for the Holy Grail[J].Journal of Endovascular Therapy,2019,26(6):836-842.  

[4]郑莹,王峪,李志刚, 等.血清D-二聚体在急诊主动脉夹层诊断中的价值[J].中华实验外科杂志,2019,36(3):476. 

[5]Med Amin Mesrati,Marwa Boussaid,Nouha Ben Abdejlil, et al.Acute aortic dissection mimicking a gastric ulcer: Medico‐legal implications[J].Clinical Case Reports,2019,7(9):1651-1654.

[6]邵文明,俞锐敏,颜建龙, 等.320排螺旋CT血管成像在主动脉夹层影像学诊断分析中的应用[J].现代医学,2017,45(8):1067-1071.

[7]翁杰,许哲,吴和等.降主动脉与升主动脉直径比值在快速诊断Stanford B型主动脉夹层中的价值[J].中华急诊医学杂志,2018,27(7):747-751.

[8]王振文.CT平扫对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值[J].世界临床医学,2016,10(12):231,233.

[9]杨正从.全程CTA扫描方法在诊断主动脉夹层中的临床价值[J].医药前沿,2016,6(28):79-80.

[10]李蓉. 彩色多普勒超声在主动脉夹层动脉瘤早期诊断的价值[J]. 甘肃医药, 2016, 35(3):213-215.

[11]张贺诚,鲁春磊,刘悦, 等.多排螺旋CT在主动脉夹层诊断中的应用价值[J].中国CT和MRI杂志,2016,14(11):40-42.

[12]雷霆. 经胸超声心动图在急性主动脉夹层诊断中的价值[J]. 影像研究与医学应用, 2018,20(15):111-112.

[13]陈占武,贺东.多层螺旋CT在主动脉夹层诊断中的应用价值[J].中国保健营养,2016,26(28):59-60. 

[14]王豪俊,肖子亚,顾国嵘, 等.床旁超声心动图在Stanford A型主动脉夹层诊断和院内死亡风险评估中的价值[J].中华心血管病杂志,2017,45(11):954-957. 

[15]叶国伟, 王朋, 鲍丽娟, et al. 320排CT可变螺距法在主动脉夹层成像及诊断中的应用价值[J]. 中国医学计算机成像杂志, 2019,30(2):133-136.

[16]敖道畅, 吴任国. 256层螺旋CT血管成像在主动脉夹层诊断中的价值[J]. 中国实用医刊, 2018, 45(11):14-16.

[17]席德彦. 16层螺旋CT血管成像在主动脉夹层动脉瘤中的诊断价值分析[J]. 临床研究, 2016, 24(12):221-222.

[18]杨慧霞. 经胸超声心动图在A型急性主动脉夹层早期诊断中的价值[J]. 国际医药卫生导报, 2019, 25(1):145-147.

[19]董琴.螺旋CT血管造影技术(CTA)在主动脉夹层(AD)术前诊断中的价值分析[J].现代医用影像学,2018,27(1):143-145.

[20]张小丽. 主动脉夹层动脉瘤的彩色多普勒超声诊断价值分析[J]. 基层医学论坛, 2016, 20(23):3252-3253.