PDCA循环在降低NICU呼吸机相关性肺炎的应用

PDCA循环在降低NICU呼吸机相关性肺炎的应用

刘敏娜   李海燕

乌海市妇幼保健院 内蒙古 乌海 016000

摘要：目的，落实《重症监护病房医院感染预防与控制规范》中VAP的防控措施，降低NICU病区内VAP的发生。方法：采用回顾式分析法，对2017年1月到2019年12月，对入住NICU 使用机械通气的病人进行现状调查，了解NICU病区使用机械通气情况，及易导致呼吸机相关肺炎的危险因素，并对病区内环境进行细菌卫生学监测。结果：本次调查，入住NICU的使用呼吸机新生儿118例，发生感染3例，分为2017年2例，2018年1例，VAP发生率由2017年的14‰降为2019年0‰，病人发生呼吸道感染的病例明显下降，结论：NICU病区VAP发生率主要原因与NICU病区环境、医护人员手卫生依从性差、口腔护理不到位及床头抬高角度不够等因素密切相关，2018年1月运用PDCA管理法，对2018年1月至2019年12月机械通气患者，进行VAP预防和控制管理，有效预防了呼吸机相关性肺炎。

关键词：NICU  机械通气  PDCA循环  影响因素 护理对策

呼吸机相关肺炎定义：1建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎，在行机械通气治疗48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。[2] 而导致呼吸机相关肺炎原因是多方面的，笔者对2017年到2019年入住NICU使用机械通气的患者的临床治疗进行回顾式分析，探讨发生呼吸机相关肺炎的影响因素，从护理方面提出相关的防控措施。

一、方法

运用PDCA管理法，分四个阶段进行：计划阶段、实施阶段、检查阶段、处理阶段。

1.计划阶段 ：评估我科VAP现状、分析发生原因、确定目标值及完成时限。

1.1数据收集

收集了 2017年1月1日一2019年12月31日使用机械通气的患者118人，符合使用机械通气的诊断标准，呼吸机使用床日数352天，其中男75例，女43例，年龄1天的110例，2-30天的8例，上机时间1-15天，平均上机时间4天，呼吸机相关性肺炎共3人，平均感染率8.5 %

1.2 原因分析[3]

1.2.1 VAP与人相关的因素：

a .手卫生依从性差：由于NICU是无陪护病房，医护人员接触患儿的频率比较多，用流动水洗手的次数少；其次医护人员的主动洗手意识差。

b.VAP专业知识缺乏。

c.口腔护理频次少。

d.抗菌药使用不合理：医生主观意识认为早产儿的免疫力低下，常规预防性使用抗生素。

e.病人体重低，自身抵抗力差，住院时间长：早产儿其生长发育差、免疫力低、更易感染。

f.侵入性操作频繁：医疗技术的进步为治疗增加了有效的手段, 与此同时，各种侵入性操作如（气管插管、吸痰、胃管等），可使呼吸道粘膜功能降低，且易损伤呼吸道。

g.机械通气时间过久。

h.体位因素：仰卧位易于反流误吸，使胃肠道内G G- - 杆菌逆行感染

1.2.2 VAP与物表相关的因素：

a.冷凝水未及时倾倒。

b.频繁接触仪器表面消毒不到位

c.床头抬高依从性差。

d.呼吸机消毒不严格

1.2.3 VAP与环境相关的因素：

a.层流病房维护不到位。

b.病人多，病床较集中，护理操作多。

c.空气质量差。

1.2.4 VAP与管理的相关因素

a.开展VAP知识讲座少。

b.管理者监督不到位。

c.院感管理制度未落实。

1.3 设定目标

根据省级三甲医院护理质控中心2018年每季度VAP发生率指标值，得到我科目标值为9.095‰。

1.4 拟定对策：

1.4.1环境清洁消毒

1.4.2提高手卫生依从性

1.4.3 VAP专项措施

2实施阶段:全体医务人员进行行业标准培训考核、进行同质化管理、按标准计划实施[1]

2.1环境清洁消毒（地面、空气、物表）

2.1.1配备护士消毒班岗位，每日使用消毒毛巾对所有仪器、物表进行擦拭

擦拭范围：暖箱、呼吸机、监护仪、输液泵、治疗车和微量泵，病历夹、电脑、键盘、听诊器、皮疸仪等仪器表面。

2.1.2地面、物表每天擦拭消毒2次，(用1:500mg的含氯消毒剂）

2.1.3空气净化系统回风口每周清洁消毒一次。（用1:500mg的含氯消毒剂）

2.1.4 每月进行环境物表、空气、医护人员手、医用织物细菌微生物学监測。

2.2培训考核：

2.2.1.科室对《重症监护病房医院感染预防与控制规范》进行全员培训学习。

2.2.2把标准内容纳入晨会提问，要求全科人员掌握VAP集束化护理措施，并按标准执行,每个上机病人填写呼吸机相关肺炎预防措施落实科室督查表。

2.2提高手卫生依从性

2.2.1手卫生设施配备合格率：100%(每水池配洗手液、擦手纸、洗手图片、每床配手快速消毒剂）

2.2.2每日晨会、每月质控会进行手卫生知识培训及考核，增强手卫生意识。

2.2.3组织医护人员、保洁及家属进行手卫生相关知识培训，护士长随机抽查科室人员手卫生情况。

2.2.4感控小组质控护士对本科所有医护人员通过手卫生稽核表进行检查监督，尤其对新近医护人员、非本科医护人员进行重点监督；通过教育、监测、执行发馈、提醒、激励等措施保证执行手卫生制度。

2.2.5感控科制定手卫生依从性考核表，对全院医护人员手卫生依从性进行明查暗访、调取视频等方法督查手卫生依从性。每月统计分析，通过医院OA发布医院感染质量控制简报进行反馈。

2.2.6每周探视期间由行班护士督查患者家属的手卫生执行情况。

2.3 呼吸道的管理[2]

2.3.1呼吸机管路湿化器加灭菌用水

2.3.2呼吸机调节按钮增加消毒频次。

2.3.3呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌、每周更换

2.3.4 观察吸入气的温度、湿度，应保持在-接近生理状态的温度（37℃）、湿度（100%）利于气道分泌物的排出。避免温度过高烫伤患者呼吸道黏膜或温湿度过低使呼吸道黏膜过于干燥。

2.3.5 集水瓶底处于朝下方向，随时倾倒集水瓶内的水，避免水反流入机器内或患者气道内。

2.3.6 严格掌握吸痰指征，必要时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。

2.4口腔护理：对机械通气患儿进行口腔护理4次，必要时增加口腔护理频次，可以降低VAP的发生，使用初乳涂抹口腔。

2.5使用本科自制专用“鸟巢”，可有效固定患儿体位；抬高床头30°,可减少口咽部及胃肠道分泌物流入下呼吸道，降低发生VAP的风险。

2.6.使用“E”字法固定气管导管，提高气管导管固定的安全性，减少意外脱管的发生，使用水胶体敷料保护皮肤，减少皮肤损伤。

2.7.治疗性体位：对机械通气患儿给予治疗性体位，左侧卧位或右侧卧位，减少呼吸机相关肺损伤。

2.8合理使用抗生素，制定抗生素三级防控制度 ，对于联合使用抗生素、住院时间过长、有并发症和存在侵袭性操作等高危因素存在的患儿，应采取相应的预防措施，减少感染的发生。

3.检查阶段

通过信息化平台对其结果进行比较、制定预防VAP集束化管理核查表、针对其检查结果提出整改措施、进行下一步PDCA循环。

3.1. 近3年NICU VAP病例分析:

表1      近3年Nicu VAP病例分析

在科内全体医护人员共同努力下，我们将科内VAP的发生率环境细菌定植由原来的14‰降至0‰,完成目标，但是有些措施仍需进行下一步的PDCA循环进行改进。

3.2  医护人员手卫生执行情况见表2

小组成员分析2017年1月1日-2019年12月31日调查医生、护士、医技手卫生依从率数据，统计结果如下表：

                  表2： 医护人员2018-2020年手卫生执行情况

医护人员手卫生依从性由活动前的74.57%提高到86.65%。

4 处理阶段[4]

4.1针对检查结果进行分析讨论，找出标准落实中仍存在的问题，拟定下一步的计划。

4.2.将新生儿呼吸机相关感染的预防与控制工作纳入医疗质量管理。

4.3.制定新生儿呼吸机应用指征、新生儿呼吸机的管理规程、医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度。

4.4,医务人员继续加强学习新生儿呼吸机相关肺炎预防与控制方面的新方案、新措施进行培训，落实医院感染管理规章制度，标准操作规程和要求。

4.5. 实行医院感染及微生物监测报告制度，利用杏林医院感染监控系统预警监测，早期识别医院感染的趋势，尽早实行预防的有效措施。

4.6继续加强院感工作督查，促进各措施执行依从性再有所提高。

4.7将手卫生、MDRO患者管理及抗生素的合理使用纳入科室工作重点。

5执行标准成效、感控综合成效

5.1管理：形成贯彻标准的长效机制。

5.1.1定机制。建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制。

5.2.2运用PDCA循环改进。

5.2.3标准考核评分机制、纳入医疗质量管理与安全评分范畴。

5.2.4落实科学防控 ，抓住关键环节，规范操作流程 ，强化感控培训，合理抗菌用药。

5.2监测：医护技全员参与的主动监测。

5.2.1手卫生每月查检，不定时抽查手卫生相关知识，每月进行手卫生依从性数据汇总、分析整改。

5.2.2杏林医院感染实时监控信息化监测

5.2.3院感质控员的监测主动性得到提高

5.2.4规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。

2018年，我科运用PDCA循环模式科学的质量管理程序，对VAP的预防策略进行质量控制，通过对标准的培训学习，分析VAP发生的的危险因素，制定防范VAP的有效措施，并采取相应的护理干预措施（如加强体位管理、口腔护理、提高手卫生依从性等）,显著降低了VAP的发生率；问题和不足;由于人员配置不足，工作任务繁重，导致部分护士在手卫生、口腔护理、体位管理上存在懈怠；继续加强奖惩力度，定期培训考核，进行同质化管理，做好NICU病区感染防控措施。

参考文献：

[1]崔祥亦，李丹，郭晓英，鄢魏魏，呼吸机相关性肺炎影响因素分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2018,24(01):47-50

[2]重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T509-2016

[3]新生儿重症监护病房的院内感染638例分析  徐焱 张乐嘉 戈海延 王丹华

[4]新生儿重症监护病房院内感染预防的护理体会      邹平林   马繁荣