叙事护理在1例肝硬化重度腹水患者中的应用

叙事护理在1例肝硬化重度腹水患者中的应用

杨晶莹

宁波市鄞州区第二医院   浙江宁波  315000

【摘要】目的：探讨叙事护理在肝硬化重度腹水患者中的应用效果。方法:运用叙事护理技术,包括外化、解构、改写、重塑、外部见证人及治疗性文件,重建自我认同。结果:患者由拒绝对答、拒绝进食、睡眠障碍到配合治疗、护理，安全出院。结论：叙事护理有利于帮助肝硬化重度腹水患者缓解焦虑抑郁情绪,重建积极自我认同,使患者积极主动配合治疗，利于患者早日康复。

【关键词】叙事护理；肝硬化；腹水

肝硬化的定义是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化、伴再生结节形成，导致肝小叶结构（包括微血管结构）发生扭曲变形。其临床特征是肝细胞功能障碍、门静脉高压症及其所导致的多种并发症。【1】在我国其病因以乙型肝炎为主，漫长的病程、高额的医疗花费及治疗效果的不确切均严重影响患者的心理状态及生活质量，特别是后期腹水出现诸多并发症，易使患者产生焦虑、抑郁情绪，影响治疗效果，加速病情恶化。叙事护理是指护理人员倾听、吸收患者的故事，帮助其故事意义外化、重构，进而达到疗愈患者的心理护理模式。【2】我院收治的肝硬化重度腹水患者1例在治疗期间拒绝对答、拒绝进食、睡眠障碍等反应，通过给予积极治疗与叙事护理，使患者改变消极的人生态度，重新认识自我，顺利出院。

1.病例介绍

1.1一般资料

患者男，49岁，2023年7月16日因“反复浮肿1年余，胸闷气促1天”入抢。既往有高血压病史。患者独自在急诊大厅等候区休息伴明显的胸闷气促，被预检护士发现并由平车送入抢救室。患者表情淡漠，衣衫褴褛，询问病史时话语不多，不愿理睬护士，无家属陪同。问其为何不及时就诊，患者诉“我没有钱，随我死掉好了。”查体：面色晦暗，呼吸急促，腹部膨隆，脐部膨出，全身重度水肿伴双下肢溃烂皲裂，双侧足背动脉无法触及。双侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常，双下肢髋关节以下感觉减退。腹腔超声报告：腹腔积液（大量）。肝胆胰脾超声报告：肝硬化。超敏C反应蛋白：55.8mg/l，NT-proBNP：12300ng/l。医嘱予利尿、抗感染、腹腔引流治疗。用医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，焦虑得分 15 分，抑郁得分 15 分，属重度焦虑抑郁。医嘱予防自杀、防走失，避免刺激。患者住院3天，胸闷气促消失，腹腔膨隆明显改善，复评HADS 评分，焦虑得分7分，抑郁得分8分，情绪明显好转，无新发并发症，要求出院。

1.2家庭结构及支持

患者居无定所，以流动摊位卖水果为生，收入微薄且不稳定，无医保，父母均已离世，无兄弟姐妹，离异，育有一13岁女儿由前妻抚养，无陪护。

1.3心理状况

病人入院时情绪低落,消极,夜间睡眠差,被动接受治疗,护士与其主动说话不搭理,表示“与其这样痛苦活着还不如去死”。

2.叙事护理

2.1准备

护士以良好的职业形象示人，主动寻找与患者交流的恰当时机。晨间护理时，主动询问患者夜间睡眠情况，由于患者无家属陪护、收入微薄，我科护士主动轮流为患者购买营养餐，并在患者进餐时询问饭菜是否可口，营造和谐、温馨、轻松的环境。同时协助患者大小便，做好腹腔引流管的护理，为患者做好生活护理，增加巡视次数，让患者感受到我们的真心，拉近与患者的距离，为之后的心理干预打好基础。

2.2外化

外化是引导患者叙事，使其诉说内心想法，并对想法进行命名，将问题与患者分开，增加患者对疾病的掌控感【3】。患者端坐位，拒绝说话，面无表情，双眼目光呆滞。护士：“您现在什么感受？”患者：“这病让我生不如死!”护士：“如果给这个状态起个名字,你觉得叫什么好？”患者：“‘病魔’，这病像魔鬼一样跟着我。”护士:“那这个‘病魔’有没有给你的生活带来什么影响?” 病人:“给我带来很多痛苦,我都摆脱不了它,没法正常工作，肚子大得像个怪物，实在太难受了。”护士:“这个病魔有没有给你带来什么好的影响? ”患者:“好的影响可能就是有很多人愿意帮助我，我觉得自己没有被社会抛弃。”护士:“你看,它是给你带来了一点好处的。如果你愿意,我们来一起祛除这个病魔好不好? ”患者:“可以吗?” 护士:“当然。”在这个过程中，护士耐心倾听患者诉说，给予眼神及肢体语言交流，鼓励患者尽情诉说，宣泄情绪。

2.3解构与改写

解构是对患者叙述事件进行解构分析，深度挖掘故事的来龙去脉，探索其背后的社会文化。改写的过程就是寻找例外事件,进而形成支线故事的过程【4】。通过深入交谈，总结出患者最在意的 3 点：①治疗费用高昂，无法承担，怕成为社会负担；②疾病带来外形改变，自我形象紊乱；③认为被社会遗弃，存在没有意义。针对患者最在意的3点进行自我认同改造，帮助患者重新燃起对生活的渴望，消除负面情绪。引导患者回忆自己觉得生命中有意义的事情。患者说：“我在救助站受到很多帮助，认识了一些朋友，他们都很关心我。”护士：“羡慕你有救助站的朋友，你女儿多大了？”患者说：“女儿长大了，13岁了，这次期末考又是班级第一呢！”护士：“你怎么培养的？女儿这么优秀!”患者露出了笑容：“我没啥文化，不会教育，是女儿自己争气”。护士继续发问：“如果你的病稳定了，或者说看好了，你觉得你会怎么生活呢？”患者表示：“我想自己开一家水果店，照顾好女儿，有能力就去帮助别人。”通过回忆，护士与患者共同挖掘被遗忘的正向事件给他带来的影响，也让患者看到自己对别人的影响，为帮助患者走出心理困境提供认知基础。

2.4重塑

护士与患者一起在例外事件的基础上重新构建患者的生活故事,让患者从不同的视角看待生活,鼓励患者细致描述生活中重要人物对自己生活的贡献,重塑病人的自我认同【5】。在叙事过程中，患者多次提到自己的女儿，故邀请患者女儿通过电话联系加入治疗。让患者表述觉得自己在女儿眼里的样子，患者表示：“对女儿有所亏欠，陪伴太少，怕成为她的累赘。”护士让女儿表述自己心目中父亲的形象，女儿说：“爸爸很能干，小时候给我做很多玩具，和爸爸相处很开心。”通过与女儿的交流，让患者明白自己在女儿心中的重要性，并不是想抛掉的累赘。护士还拨通了患者在救助站的朋友小李的电话，小李对患者的评价是“勤劳、踏实、老实、懂得感恩”，通过重塑与女儿的关系，加强与朋友的沟通，使患者的自我认同发生变化，缓解了患者对女儿的内疚感，释放了内心的压力，增进了与女儿的感情，有利于治疗的进展。

2.5外部见证人及治疗性文件

见证是一种不断增加希望的过程，护士长是患者改变过程中的见证者，并对患者的进步给予积极正向的评价，让患着感到自己的故事是能给人以启迪。见证者在叙事护理时不发表任何意见，只是旁听，只在需要时作答【6】。治疗性文件即对患者重新生活后的鼓励和认同，它可以起到激励和提醒的作用。病人出院前,护士赠予书信一份,内容包含:①疾病起因与预防；②鼓励赞赏；③树立正确健康观念；④强化自我护理能力；⑤出院健康宣教。对腹腔引流管的自我护理、饮食运动、后续治疗提供建议。

3.体会

本研究通过叙事护理的方式剖析患者的内心，为患者描绘蓝图，憧憬希望的未来，以疗愈患者悲伤、抑郁、焦虑等负性情绪，最终促进患者快速康复，回归社会。南丁格尔曾说过“护理工作是平凡的工作，然而，护理人员却用真诚的爱去抚平病人心灵的创伤，用火一样的热情去点燃患者战胜疾病的勇气。”叙事护理就像一束光，穿过层层的乌云，照进患者的心里，让我们用心体会它带给我们的力量，做一名有温度的护士，在叙事护理道路上，继续前行！

参考文献

[1]单姗,赵连晖,马红,欧晓娟,尤红,贾继东.肝硬化的定义、病因及流行病学[J].临床肝胆病杂志,2021,37(1):14-16.

[2]马婉贞,顾平,张晶晶.叙事护理临床推广应用的质性研究[J].中华医院管理杂志,200935(2):130-133.

[3]陆静芬.有留守经历大学生幸福感、积极元认知提升的干预研究[D].杭州:杭州师范大学,2017

[4]杨媛媛,谢安慰,孙雨,张龙宝,王春娟.叙事护理对传染性单核细胞增多症患儿父母焦虑水平的影响[J].现代临床护理,2023,22(1):16-21.

[5]李明.后现代叙事心理治疗探幽[J].医学与哲学,2006,27(15):33-35.

[6]姚晓英.脑面血管瘤病1例叙事护理[J].中国乡村医药,2023,30(1):64-65,74.