慢阻肺并自发性气胸的观察与体会

慢阻肺并自发性气胸的观察与体会

李娟

开州区中医院

基本情况：患者姜某，80岁，男性

主诉：呼吸困难伴咳喘3天。

现病史：患者3天前剧烈咳嗽后出现呼吸困难，阵发性咳喘不适，痰多粘稠难咯，咽痒，痰黄白，稍动则呼吸气促，气短难续，无昏厥，无咯血，无胸痛腹痛，无发热，在当地卫生院输液治疗，效果较差，今日为进一步治疗来院。门诊以“肺部感染”收住我科。入院症见：患者精神欠佳，咳喘不适，胸闷气促，痰少，尿黄，大便3日未解。

既往史：自小左髋受伤致活动障碍；“便秘”20年；既往“高血压、肺气肿”10年，口服罗布麻治疗，平素活动后稍感气喘；4年前出现咯血病史，治疗后未见发作；3年前出现双下肢间断水肿。否认“慢性肾病、冠心病、慢性肝病”等病史， 否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术史计，否认近期外伤史。否认输血史及血液制品使用史，否认药物及食物过敏史、中毒史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，常住本地，否认粉尘放射性毒物等接触史口，否认疫区居住史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认性病及冶游史。

中医望、闻、切诊：神志清楚，神疲倦怠，急性面容，面色少华，皮肤黏膜无黄染；发育正常，言语清晰，语言流畅，无呃逆、哮鸣、呻吟等异常声音；未闻及特殊气味，舌红，舌苔白，脉滑。

体格检查：T:36.9℃ P：68次／分 R：22次／分 BP:157/88mmHg 体重（kg）：52kg，轮椅推入病房，发育良好，营养良好，神志清楚，被动体位，检查欠合作。全身皮肤弹性好，无黄染，无出血，无皮疹，无瘀点瘀斑，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身常见浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，双侧瞳孔对光反应无异常，眼球各方向活动正常。耳外观无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物。鼻外观无异常，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔粘膜无异常，伸舌居中。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部软，无抵抗，颈部双侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，正常肋间隙，双侧乳房正常。语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。右肺未闻及呼吸音，左肺可闻及呼吸音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不可见，心脏无震颤。心界正常，心率68次／分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脉律齐，正常脉波。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，，振水声阴性。全腹柔软、无压痛、无反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未扪及，Murphy征阴性。叩诊呈鼓音，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常4次／分，腹部无气过水声，无血管杂音。
4月20日入院急查胸部CT平扫显示：胸廓对称，胸椎、肋骨及其他所见骨质未见明显破坏。胸壁软组织未见异常。右侧气胸，肺组织压缩约 80%，余肺纹理紊乱， 双肺透光度增强，右肺下叶见条片状密度影。双肺门不大，气管、支气管通畅，未见明显狭窄或扩张。纵隔无偏移，心影及大血管形态、大小未见明显异常。纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。双侧胸腔未见积液，右侧胸膜增厚。

初步诊断：1、右侧自发性气胸2、慢性阳塞性肺病伴有急性加重 3、慢性肺源性心脏病 4、慢性心力衰竭 心功能II级 5、心包积液6、心肌损害7、高血压 8、便秘9、轻度贫血。

处理：立即行胸腔闭式引流
2024年4月21日查房

患者右侧胸腔引流管管中可见少于淡黄色引流液，引流瓶中偶有可见气泡。

2024年4月22日查房

患者右侧胸腔引流管管中可见少于淡黄色引流液，无气泡。查体:双肺可闻及呼吸音。

4月23日复查胸部CT：1、右侧气胸胸腔闭式引流术后复查，右侧胸腔导管影，右肺完全复张，随诊。2、右肺散在咸染性病变，随诊。3、双肺间质性改变，肺气肿。4、右肺上叶小结节，Lung-RADS 2级，建议年度复查。5、右肺中上叶钙化灶。6、冠状动脉管壁钙化。肺动脉高压。7、双侧胸腔少量积液，右侧胸膜增厚。8、右侧胸壁软组织内积气。9、肝多发低密度结节，建议增强扫描。

夹闭引流管，观察一天后复查胸片未见气胸复发。局部皮下气肿继续自行吸收。

讨论:

1、慢性阻塞性肺疾病合并气胸是肺组织和脏胸膜在肺部疾病的作用下近肺表层的肺大泡以及细小肺泡发生自发破裂，相对于医源性气胸、外伤性气胸而言，虽然无外伤以及人为因素的影响，同样需要紧急处理，尽早进行胸腔闭式引流术，排出胸腔内气体，恢复肺叶舒张状态，缓解呼吸困难。慢性阻塞性肺疾病合并气胸多发于是老年群体，随着人口步入老龄化，慢性阻塞性肺疾病患者明显增多，在疾病的影响下，细支气管炎性狭窄、扭曲，产生活瓣而形成肺大疱，伴随老年人群肺功能退行性的改变，当发生咳嗽、呼吸道感染或用力时，肺大疱发生破裂形成自发性气胸。该病发病较急、病情较重，病患对疼痛的的耐受性较差，容易出现胸腔压力骤降、发感染所致的破口再次开放。由于患者本身存在肺功能不全的状况，肺功能储备较低，一旦发生气胸，机体通气和换气功能显著下降，及时肺压缩的比例很小也会引发严重的呼吸困难，严重者甚至会导致死亡。如何能完全排出气体是临床救治过程中的关键所在。相关研究显示，中心静脉导管插管进行闭式引流的患者，与粗硅胶导管闭式引流的患者相比出现胸膜反应、导管滑脱的并发生的发生率显著降低，差异有统计学意义，且平均肺复张时间为（4.0±1.9）d、平均住院时间为（5.0±2.4）d。胸痛、皮下气肿、伤口感染、胸膜反应、导管滑脱等不良反应的发生率为25.00%，均低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。该研究结果和相关数据指标与既往研究结论相符合。这表明中心静脉导管行胸腔闭式引流疗法的治疗效果显著优于粗硅胶引流管行胸腔闭式引流疗法。综上所述,中心静脉导管治疗慢性阻塞性肺疾病并气胸有其独特性优越性。

2、胸腔闭式引流是自发性气胸的主要治疗手段之一，引流期间可并发广泛而严重的皮下气肿，不但增加患者痛苦及感染机会，而且原有慢性肺部疾患者可进一步加重通气功能障碍，增加了患者心理压力，严重时引起皮下感染甚至败血症，或影响呼吸循环功能。其发生的原因可能与下列因素有关:①与气胸类型有关:张力型及交通型易发，主要与胸腔内压力有关，压力愈高愈易导致皮下气肿。本组有基础疾病组发生率高，与其发生气胸类型多为张力型或交通型有关。②引流管不通畅:引流管过细过小，皮肤切口过小，引流管插入水面深度过深(深度2～3 cm为宜)，容易出现引流不畅，导致皮下气肿。③皮下组织疏松:本组多数有基础疾病，患者营养不良、恶病质，皮下组织疏松，更容易发生皮下气肿④缝合及固定不佳:皮肤切口缝合过松引流管固定不好，患者活动度过大，或患者不配合自拔引流管道脱出，导致引流管道脱出，导致皮下气肿。⑤其他因素:操作时放置引流管深度不够;插管后患者出现剧烈咳嗽，胸腔内压突然增高，气体沿着引流管溢出，均可能导致皮下气肿。