宜宾市白沙湾社区卫生服务中心 四川宜宾 644000
上尿路结石是泌尿外科的常见疾病,发病率在泌尿外科中居第一位。我国泌尿系结石发病率约为1%-5%,其中南方约占5%-10%,每年新发150-200例,住院率高达25%。上尿路结石是最常见的泌尿系统结石之一,多运动、多喝水、药物排石、物理排石等都是上尿路小结石和各种碎石术后遗留的结石。上尿路结石属中医“石淋”范畴,本项目在前期研究基础上,结合历代中医认识及现代中西医结合的研究与实践,提出“湿热内阻,气滞血瘀,脾肾亏虚”是本病的基本病机,在中医辨证论治的指导下,采用清热利湿通淋、活血化瘀、行气排石、健脾益肾消石法,对上尿路结石进行个体化辨证施治,是中西医结合治疗上尿路结石的思路模式,达到促进术后残留结石清除,提高结石清除率,保护肾功能,降低复发率的目的。
1.指征
对于上尿路微小结石,专家一致认为应以直径小于6 mm为手术指征。但对于活动性上尿路结石(如尿酸结石)、上尿路结石(如尿酸结石),则需根据患者适应症选择排石溶石。中西医结合治疗结石的适应症有:1)结石直径小于6毫米;结石表面平滑,无结石石街;2)结石对泌尿系无完全阻塞作用;3)对不含尿酸盐、尿酸盐和胱氨酸结石的结石,可进行排石术;4)经皮肾镜术后,输尿管镜(软镜、硬镜、硕通镜)后的细小结石;5) 体外震波碎石术后辅助排石。
2.对症施治
上尿路结石可归为中医“石淋”和“砂淋”范畴,但对其发病机制、发病机制、发病机制及发病机制等仍不十分清楚。本病病因病机为肾虚标实,下焦湿热内蕴为标,故应根据症候分型,辨证施治,选择适宜的方药。
2.1肾虚湿热证:脘腹酸胀痛,时起时止,劳累后加重,或无症状。舌苔薄白,脉弦滑弦;治疗:补肾固本,祛湿通淋;方药:通淋固本加减;组方:金钱草、海金沙、鸡内金、杜仲、威灵仙、黄芪、甘草等;常用的中成药有宁泌泰胶囊、五淋化石丸、尿石通等,也可以用来泡茶。
2.2湿热下注证:腰酸背痛,少腹痞满,小便短赤,涩痛,湿热及恶寒热等症;舌苔黄腻,脉弦滑。治法:清热利湿通淋;用药:八正散加减、三金排石汤;组方:车前子、瞿麦、扁豆、滑石、栀子仁、炙甘草、木通、大黄;三金排石汤:金钱草、海金沙、鸡内金、扁豆、车前子、瞿麦、滑石。常用的中成药有宁泌泰胶囊、五淋石化丸等。
2.3气滞血瘀证:腰腹闷痛,或腰腹绞痛,痛引少腹,或有血尿呕,小便涩痛,痛而不下;治疗:以消肿排石为主。方药:石韦散加减、化瘀利尿汤加减,临床疗效满意。组方:石韦散:通草、石韦、王不留行、滑石、甘草、当归、白术、瞿麦、芍药、冬青;三棱、莪术、皂角刺、乳香等是化瘀尿石汤的常用药物。
2.4肾阴虚:腰酸背痛,尿频,尿急,头晕,耳鸣,腰酸背痛等;患者的舌红少苔、脉数等症状。治则:养阴补肾、通淋排石。处方:以六味地黄丸为主。组方:熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻加味、金粟草、海金沙、石韦;常用的中成药有六味地黄丸、五淋化石丸等。
2.5肾阳虚证:小便频痛,小便不利,夜尿多,腰腿酸软,精神萎靡,四肢不温,下肢时常发冷,舌淡苔白,脉细弱。治疗原则:补肾健脾、通淋排石。方药:济生肾气丸.组成:熟地黄、山药、山萸、牡丹皮、生地。
可以吃的药物有茯苓、泽泻、附子、车前子等。服用的中成药有金匮肾气丸、尿石通等。
3.西药疗法
3.1 α受体阻断剂可抑制输尿管上α受体的表达,松弛下段输尿管的平滑肌,促进结石的排出。
3.2治疗可以选择碱性柠檬酸钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠等。
3.3感染性结石的治疗要根据尿液的敏感性来选择敏感的抗生素,同时对尿液进行酸化处理,如1克氯化铵,每日2—3次。
3.4钙离子通道阻断剂可使输尿管平滑肌松弛,使结石排出。
3.5双氯芬酸钠、屈他维林等非甾体镇痛消炎药能减轻输尿管水肿,缓解疼痛。
3.6抗生素的选择应以尿培养和药敏结果为依据选择敏感的抗生素,经验性的药物要根据临床反应和尿培养及时调整。
4.物理排石
目前临床常用的物理排石法有聚焦超声排石、磁性氧化铁排石、振动排石、利尿法、倒立排石法等。物理振动碎石术是一种新的无创主动排石设备,主要用于清除6 mm以下的残余结石和原发结石。
5.针刺结合外治疗法
针刺排石法具有促进结石排出的作用,操作简便,无毒副作用,临床疗效肯定。近年来,国内外对肾绞痛、排石均有较好的疗效。结论:针刺结合中药及体外碎石术治疗结石,能有效地促进结石排出,减轻疼痛。
6.结论
中药排石效果肯定,辨证论治是提高排石率和有效率的关键。在中医临床辨证中,对无证结石多用肾虚湿热证治疗;下泌尿道症状以湿热下注为主;痛证多出现于气滞血瘀证;对于慢性疾病,多以脾肾气虚型为主,在治疗的过程中可以用中药内服外治法,早期服用α受体阻滞剂等药物,必要的时候还可以配合物理排石。