(1济南市民族医院,山东 济南 250002
2山东中医药大学,山东 济南 250355)
王允中先生,七十年代时任济南市卫生学校教师,博通诸说,深悉医源,积数十年博学精思及临证效验,多有著说。所附治验,尤启神思,学生私淑王师,今就以燥湿立论临证经验与同仁共飨之。
案1:王某,男,45岁,1972年4月就诊,消渴病史20余年,口渴舌干面色枯萎,皮肤干燥多食易饥,小便频数,消瘦少眠,屡经各大医院治疗无效,概按三消燥病总以燥热伤阴为治。近半年病水肿,头面四肢周身凹陷性水肿,肢体沉重。
案2:邹某,男,40岁,1962年1月就诊,病重度肝硬化腹水,腹大青筋,脐突背平,睾丸肿,足心平,两腿肿如冬瓜,行动困难,小便不利。面色青褐,心烦不寐,舌苔厚腻,胃纳呆少,蟹爪纹络。
燥与湿,从表面上看来是对立的截然不同的二个方面,实际说来,它是一种病理基础变化的两种不同的现象,也可以说是祖国医学阴阳变化的具体表现。通过燥与湿的研究,可以加深对祖国医学理论的领会。案1为燥郁不能行水而又挟湿。湿为六淫之一,经曰:“二阳之病发心脾,有不得隐曲女子不月其传为风消,风消者精血不荣肌肉也。”此例病人,发生头面四肢周身凹陷性水肿,肢体沉重难以转侧,然小便频数,焉能水肿。王师谓此乃燥郁不能行水而又挟湿,湿郁经络焉能不肿!经用黄蓍六钱、甘草一钱三付而水肿全消。案2经用中西药物配合治疗(中药用茵陈五苓合剂)水肿全消,小便通利,饮食二便正常。肝功亦好转(射草7个单位),但食道下端感觉阻塞。发热灼痛吞咽不畅,舌苔转黄。经X线诊为食道静脉曲张。王师认为此病诊为水膨湿病无疑。经曰:“三阴结之谓水”,本病未愈而食道静脉曲张,中上二焦化燥,这岂不是湿郁不能布精而又化燥之佐证吗?经用膈下逐淤汤加石斛、杏仁等品化裁又有好转,后服乙癸丸而收功。
通过对以上两例病机的分析,王师精辟地指出:肝病水肿,小便不利。水无出路,停聚于内,不是水少,而是水多,水属阴,阴胜如何会伤阴化燥?其实水肿之水不等于真阴。例如:血中之水起濡润作用,是有用之水。即是真阴正气,血中渗出之水不起润养作用,无用之水不是真阴,起阻碍作用是邪气。所以水肿之水越多,有用之水就越少,必然伤阴化燥:反之,消渴多尿,水全排出,应该水少阴亏,为什么又会伤阳化湿?其实,消渴之燥(燥属阳)不等于真阳。真阳能温煦脾土运化水湿,真阳不足,水湿不化,下趋膀胱则多尿,泛滥肌表则水肿,关键是伤阳化湿。知此燥湿之转化,任其病变万端,均可权衡在握矣。
据此发挥,王师经常以燥湿立论,兹摘其理论探讨和临证经验如下:
1.燥湿的诊辨
1.1体质看燥湿:
胖人面白肌丰每气虚多湿,瘦人面苍肌少每血虚多燥,木火体质其虚也,必液少血亏,其病必为燥为热。水土体质其虚也,必阳衰气弱,其病必为湿为寒。例如:外感咳嗽木火体质多风温,水土体质多风寒。内伤咳嗽木火体质肝火刑金,水土体质胃湿袭肺。易曰:水流湿,火就燥即此理也。
1.2察神看燥湿
得神者昌,失神者亡,察其清浊,以辩燥湿,夫天地不外燥湿,病亦不外燥湿,色亦不外燥湿。燥气色多光洁,湿气色多晦垢。燥则目光炯炯,湿则目多昏蒙。燥病鼻多干涩,湿病鼻多润滑。燥热口苦,湿热口甜。燥热舌干,湿热舌腻。燥热齿焦,湿热齿垢。燥为清邪不昏人神志,湿为浊邪最昏人神志。
2.燥湿的机辨及证治
“诸湿肿满皆属于脾”“诸痉项强皆属于湿”,沈千篆说:“土湿过甚则痞塞肿满之病生”。朱丹溪亦云:“湿者十浊之气,火热能生湿土,故夏热则万物润,秋凉则万物燥也”。又说:“头为诸阳之会,其位高,其气清,其体虚,故聪明得以系焉。湿气熏蒸,清气不行,沉重而不爽利,似乎有物蒙冒之,失而不治,湿郁化热,热伤血不能养筋,故大筋拘挛,小筋痿弱”。所以治外湿当微汗,忌大发汗,否则必伤阳气,表湿不去可用风药胜之,风能胜湿,方如羌活胜湿汤。内湿轻者芳香化之,重者苦温燥之,燥之不去可用渗利,治湿不利小便非其治也,方如渗湿汤(四苓加苍术、陈皮、甘草),湿过盛则水液积聚而生浮肿,上肿多风下肿多湿,腰以上肿当发汗,腰以下肿当利小便,经曰“开鬼门、洁净府”,上下分消也。
燥亦六淫之一,经曰:“诸涩枯涸,乾劲皱揭皆属于燥。”沈千篆说:“燥之为病,皆阳实阴虚,血液衰耗所致。”所以,燥在外则皮肤皱揭,燥在中则烦渴,燥在上则咽鼻干焦,燥在下则溲赤便难。燥之为病,阳有余而阴不足,肺失清化之源,肾之滋生之本,痿、消、噎,挛皆本于此也。治外燥,宜清润中佐以辛凉,方如桑杏汤(桑、杏、枝、豉、沙、贝、梨皮)。治内燥,须分三焦:在上属肺多干咳口干,宜清燥润上,方如沙参麦门冬汤。在中属胃多消渴噎膈,宜清胃生津,方如消渴方。在下属肠多肛灼便难,宜润肠通出,方如五仁丸。叶天士所说的“上燥治气,下燥治血”非常正确。
3.燥湿的用药
王师主张:燥药治湿,润药治燥:临证把常用药物加以系统分类,以便临床切合医用。辛润:桔梗、杏仁、薤白、防风;温润:从蓉、萸肉、枸杞、五味;
平润:沙参、玉竹、百合、首乌;凉润:天冬、元参、石斛、知母;寒润:石膏、犀角、生地、猪胆汁;辛燥:麻黄、桂枝、薄荷、苏叶;温燥:苍术、厚朴、半夏、砂仁;热燥:附子、肉桂、干姜、吴萸;平燥:苡米、扁豆、萆解、豆卷;
凉燥:丹皮、滑石、蝉衣、连翘;寒燥:黄连、黄柏、栀子、木通;另外,在上述燥湿用药的配伍上也有一定的法度,如燥病治以润不妨佐以微苦,苦降金清。湿病治以燥不如治以淡,淡渗土化。燥病夹湿,润药用炒。湿病化燥,燥药用蒸。等等。
1