简介：摘要目的总结分析本中心腹腔镜胃癌手术的安全性、临床疗效及术式演进。方法采用回顾性队列研究的方法，收集分析南京医科大学第一附属医院普通外科自2010年1月至2022年3月期间，接受腹腔镜胃癌根治手术的3 012例患者临床资料。纳入标准为病理证实为胃恶性肿瘤、术前检查及术中探查未发现远处转移、施行腹腔镜胃癌根治术、重要脏器功能完好及病例资料完整者；排除因胃癌出血或穿孔或梗阻等而行急诊胃癌切除术者、术中发现肿瘤侵及邻近脏器如胰腺或横结肠等者、术中中转开放手术者、5年内罹患其他恶性肿瘤（甲状腺癌除外）以及术前伴有严重心肺功能不全或肝肾功能不全者。观察指标与评价标准：（1）患者基本情况；（2）胃癌手术量逐年变化趋势；（3）消化道重建方式的演变；（4）手术及术后情况：包括手术时间、术后住院时间和术后早期并发症，术后早期并发症定义为术后30 d内的并发症，并发症分级按照Clavien-Dindo标准进行分级归类，其中Ⅲ级以上并发症是指需要手术、内镜或放射学干预，或威胁生命或发生死亡；（5）生存分析：生存时间定义为自手术之日至末次随访时间（或死亡时间或随访截止时间）。采用SPSS软件进行统计分析，服从正态分布的连续分布变量以x±s的方式表示。不服从正态分布的住院天数以“M（Q1，Q3）表示，并利用Mann-Whitney U秩和检验进行比较。离散变量以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验进行对比。采用线性回归分析的方法，分析手术量与手术年份的关系。生存分析采用Kaplan-Meier法及log-rank检验。双尾检验P<0.05视为差异具有统计学意义。结果全组3 012例患者中男性2 114例，女性898例；年龄（61.1±10.7）岁。按累计病例数顺序，将患者平均分为前期、中期和后期3组，每组1 004例患者。前期、中期和后期3组接受手术的时间依次为2010年1月至2018年10月、2018年10月至2021年1月和2021年1月至2022年3月。（1）患者基本情况，3组中男性患者分别为691例（68.8%）、699例（69.6%）和724例（72.1%）；平均年龄从2010年的56.6岁逐年增加至2022年3月的62.8岁。肿瘤T1、T2、T3、T4期患者前期组分别占49.0%、14.4%、23.9%和12.6%；中期组分别为47.5%、12.9%、26.9%和12.6%；后期组分别占39.7%、14.6%、30.0%和15.6%。N0、N1、N2、N3a、N3b期患者前期组分别占56.8%、13.7%、13.4%、11.0%和5.0%；中期组分别占55.7%、12.9%、12.8%、11.6%和6.9%；后期组分别占51.0%、16.1%、12.8%、12.5%和7.5%。（2）胃癌手术量逐年变化趋势：从2010年的19例/年到2021年的786例/年，每年胃癌的手术量与手术年份成正比（y=47.505x，R2=0.67）；病理分期为Ⅰ期患者占比随时间推移呈现波动式下降趋势，而Ⅲ期患者比例略有增加，截至2022年3月占比为34%。（3）消化道重建方式的演变：除2010年外，其他年份行腹腔镜胃癌手术患者中，远端胃切除消化道重建方式侧重于Billroth-Ⅱ+Braun吻合，从2016年不到20%的占比逐渐升至2021年以后的70%左右；全胃切除后消化道重建方式从2016年开始出现π吻合和Overlap吻合逐渐增加，其中π吻合于2019年达到65%左右，Overlap吻合于2020年占比接近30%；近端胃切除术后吻合方式自2016年以来以双通道吻合（占比54%）和食管胃吻合方式（占比30%）为主，双通道吻合在2019年占比达70%。（4）手术时间：前期、中期和后期3组的手术时间分别为（193.3±49.8）min、（186.9±44.3）min和（206.7±51.4）min，中期组比前期组明显缩短（t=3.005，P=0.003），后期组比前期组（t=5.875，P<0.001）、中期组（t=9.180，P<0.001）均明显延长。（5）术后住院时间：前期、中期和后期3组胃癌患者的中位住院天数分别为9（8，11）d、8（7，10）d和8（8，10）d。中期组和后期组的住院天数均显著短于前期组患者（分别Z=-12.467和Z=-5.981，均P<0.001），但中期组与后期组比较，差异无统计学意义（Z=0.415，P=0.678）。（6）术后并发症：前期、中期和后期胃癌患者术后早期并发症发生率分别为20.4%（205/1 004）、16.2%（163/1 004）和16.2%（162/1 004），中期组较前期组有明显降低（χ2=5.869，P=0.015），后期组较前期组也有明显降低（χ2=6.165，P=0.013），但中期组与后期组比较，差异无统计学意义（χ2=0.004，P=0.952）；3组患者术后早期Ⅲ级及以上并发症发生率分别为8.0%（80/1 004）、7.6%（76/1 004）和4.9%（49/1 004），后期组较前期组有明显降低（χ2=7.965，P=0.005），后期组较中期组也有所降低（χ2=6.219，P=0.013），但中期组与前期组比较，差异无统计学意义（χ2=0.111，P=0.739）。（7）生存分析结果：随访截至2021年12月31日，中位随访时间为29.5个月，全组患者整体5年生存率为74.7%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率分别为92.0%、77.2%和40.3%。进一步按照TNM分期进行分组，患者ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC期5年生存率分别为93.2%、87.8%、81.1%、72.7%、46.2%、37.1%、34.0%。结论腹腔镜胃癌手术量逐年增加，随着累计病例数的增加，腹腔镜胃癌手术的并发症发生率呈下降趋势。

简介：摘要随着对胃癌认识不断深入和新技术发展，多种针对不同阶段胃癌的综合治疗模式逐渐被广泛认可。以内镜下黏膜剥离术为主的内镜技术是胃癌诊断重要手段，也是早期胃癌不可或缺的治疗手段。手术治疗是局部进展期胃癌的首选治疗方式，主要包括全胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术、近端胃切除术等，并需要针对区域淋巴结进行淋巴结清扫术。新辅助化疗、辅助化疗以及腹腔热灌注化疗等方式对于术前、术后的辅助治疗具有重要作用，而放疗在胃癌治疗中的作用需要进一步观察。近年来，包括针对人表皮生长因子受体-2阳性的曲妥珠单克隆抗体和程序性死亡受体-1抑制剂等胃癌靶向治疗和免疫治疗均取得重要进展，然而其要成为胃癌一线治疗方案还需要进一步证明。笔者相信：随着更多胃癌研究结果的不断涌现，胃癌综合治疗方式必将更加丰富，使胃癌治疗更加个体化和精确化，最终让更多患者获益。

简介：摘要目的探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）后行全腹腔镜远端胃切除术（TLDG）和直接行TLDG治疗早期胃癌的近期疗效。方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2014年3月至2019年12月南京医科大学第一附属医院收治的623例早期胃癌病人的临床病理资料；男405例，女218例；中位年龄为62岁，年龄范围为26~86岁。623例病人中，25例为ESD后行TLDG，设为ESD+TLDG组；598例为直接行TLDG，设为TLDG组。观察指标：（1）倾向评分匹配情况及匹配后两组病人一般资料比较。（2）TLDG术中和术后情况。（3）ESD+TLDG组病人分层分析。倾向评分匹配按1∶2最近邻匹配法匹配。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M（范围）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。结果（1）倾向评分匹配情况及匹配后两组病人一般资料比较：623例病人中，75例配对成功，其中ESD+TLDG组25例，TLDG组50例。ESD+TLDG组病人倾向评分匹配前体质量指数（BMI），肿瘤长径（≤20 mm、21~30 mm、>30 mm），临床分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）分别为（22.3±3.6）kg/m2，16、6、3例，24、1、0例，TLDG组病人上述指标分别为（24.3±2.7）kg/m2，238、125、235例，312、126、160例，两组病人上述指标比较，差异均有统计学意义（t=2.744，Z=-2.834、-4.209，P<0.05）；经倾向评分匹配后两组病人BMI，肿瘤长径（≤20 mm、21~30 mm、>30 mm），临床分期（Ⅰ期、Ⅱ期）分别为（22.3±3.6）kg/m2，16、6、3例，24、1例和（23.6±2.9）kg/m2，29、12、9例，48、2例，两组病人上述指标比较，差异均无统计学意义（t=1.542，Z=-0.597、0.000，P>0.05）。（2）TLDG术中和术后情况：倾向评分匹配后两组病人TLDG手术时间、术后引流管拔除时间分别为180 min（124～289 min）、6 d（4～13 d）和170 min（106～250 min）、6 d（4～9 d），两组病人上述指标比较，差异均有统计学意义（Z=-2.396，-3.039，P<0.05）；两组病人术中出血量（<50 mL、50～100 mL、>100 mL），淋巴结清扫数目，术后住院时间，围术期并发症（切口脂肪液化、术后胃瘫、吻合口出血、肺部感染）分别为7、9、9例，34枚（16～58枚），8 d（6～31 d），1、1、0、0例和170 min（106～250 min），18、26、6例，39枚（22～68枚），8 d（6～29 d），0、0、1、1例，两组病人上述指标比较，差异均无统计学意义（Z=-1.703、-1.958、-1.139，χ2=0.033，P>0.05）。发生吻合口出血病人经内镜下止血后缓解，其余并发症病人经保守治疗后均缓解。（3）ESD+TLDG组病人分层分析：①5例ESD后≤14 d行TLDG病人与20例ESD后>14 d行TLDG病人，TLDG手术时间，术中出血量（<50 mL、50~100 mL、>100 mL），淋巴结清扫数目，术后引流管拔除时间，术后住院时间，围术期并发症分别为200 min（170~289 min），0、3、2例，36枚（9~57枚），7 d（5~9 d），8 d （7~9 d），1例和180 min（124~253 min），8、6、6例，34枚（8~78枚），6 d（4~13 d），8 d（6~31 d），1例，TLDG手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（Z=-1.536，-1.993，-0.238，-0.932，-0.589，P>0.05），围术期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。②13例ESD后≤21 d行TLDG病人与12例ESD后>21 d行TLDG病人，TLDG手术时间，术中出血量（<50 mL、50~100 mL、>100 mL），淋巴结清扫数目，术后引流管拔除时间，术后住院时间，围术期并发症分别为200 min（145~289 min），2、6、5例，34 枚（8~57枚），6 d（4~11 d），8 d（6~11 d），1例和179 min（124~240 min），6、3、3例，34 枚（16~78枚），6 d（5~13 d），8 d （6~31 d），1例；TLDG手术时间比较，差异有统计学意义（Z=-2.241，P<0.05），TLDG术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（Z=-1.471，-0.163，-0.084，-0.194，P>0.05），围术期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。③15例ESD后≤28 d行TLDG病人与10例ESD后>28 d行TLDG病人，TLDG手术时间，术中出血量（<50 mL、50~100 mL、>100 mL），淋巴结清扫数目，术后引流管拔除时间，术后住院时间，围术期并发症分别为190 min （145~289 min），2、7、6例，33枚（8~57枚），6 d（4~11 d），8 d（6~31 d），1例和179 min（124~240 min），6、2、2例，37枚（16~78枚），6 d（5~13 d），8 d （6~14 d），1例，TLDG手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（Z=-1.619，-2.000，-0.667，-0.370，-0.057，P>0.05），围术期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论与直接行TLDG比较，早期胃癌行ESD+TLDG会延长TLDG手术时间和术后引流管拔除时间，但不影响近期疗效；早期胃癌ESD后≤21 d行TLDG与>21 d行TLDG手术时间比较，差异有统计学意义。