简介:摘要为了能有效减少住院患者各种留置导管的非计划性拔管管理,提升住院患者的生活品质与身体健康,将2015年12月至2016年4月期间的非计划性拔管事件62起,采取根因分析法进行分析与提出改进措施,包括改进导管的固定方法、加强护士之间的合作培训与设立导管监控机制,在2016年5月至11月对其进行改进效果的观察与追踪。经过追踪结果显示,非计划性拔管事件由2015年12月至2016年4月的22.34%下降为2016年5月至11月的8.34%,运用根因分析法能有效减少非计划性拔管事件的发生,加强了对非计划性拔管的管理。