简介:【摘要】目的:探讨RCA根因分析方法在跌倒事件的应用。方法:抽取我院的跌倒病例51例,时间分布在2021年9月~2023年8月期间,收集跌倒事件相关信息并进行RCA根因分析。结果:对原因进行分析发现,从管理方面来看,45例与安全防范措施不到位有关(占比88.23%);缺少辅助设施、地面易滑等35例(占比68.62%),坠床风险评估为高、中风险导致的跌倒例数41例(占比80.39%),年龄≥60岁导致的跌倒例数35例(占比68.62%);洗手间发生跌倒18例(占比35.29%);夜间跌倒(22:00--9:59)25例(占49.02%)。结论:RCA根因分析方法有效帮助识别跌倒问题的根本原因,并采取针对性的改进措施,可以有效地提高问题解决的质量和长期效果。
简介:摘要目的探讨根本原因分析法(即RCA)在中医护理管理中的应用的效果。方法选取2013年12月份~2014年12月份期间在我院接受治疗的患者1280名患者作为研究观察的对象,将1280名患者随机分为对照组(589例)和观察组(691例)。结果在对照组患者中,护理不良事件发生有53例,发生率为8.99%,护理缺陷的患者为65例,发生率11.04%;采用RCA分析法护理的病患中,护理不良事件发生有21例,发生率为3.04%,护理缺陷的患者为42例,发生率6.08%。从数据上看,观察组患者护理效果明显的优于对照组患者,差异显著(P<0.05),具有统计学意义。结论RCA可以明显的提高中医护理的工作质量,降低了不良事件以及护理缺陷的发生率,可以广泛的应用于临床护理。
简介:目的:探讨失效模式与效应分析(FMEA)和根本原因分析(RCA)法在儿科门诊输液风险管理中的联合应用效果,以提高护理质量,确保患儿输液安全。方法:成立分析小组,绘制输液流程图,运用FMEA方法,列出儿科门诊输液过程中可能出现的失效模式,并对其中的关键失效模式利用RCA法进行分析和评估,找出影响静脉输液安全的根本原因,实施改进措施并评估实施后的效果。结果:改进措施实施后,静脉输液流程风险顺位前4位的风险优先指数(RPN)明显下降,患者对输液护理的满意度由实施前的78.09%上升至实施后的95.03%;护士对输液护理的满意度由实施前的83.79%上升至实施后的97.80%。结论:将FMEA和RCA联合应用于儿科门诊输液风险管理,可提高护理质量,并可有效减少儿科门诊输液室护理投诉与医护纠纷。
简介:【摘要】目的:探讨RCA法在肠道术前肠道准备护理质量中的应用效果。方法:选择我院消化内科在2022年1月至2023年1月收治的60例行肠道手术治疗的患者当作观察对象,按照随机法分为对照组与研究组,每组各30例。对照组施以常规术前肠道准备护理,研究组施以RCA法,比较两组的灌肠清洁度、护理质量等观察指标。结果:研究组的灌肠清洁度(100.00%)比对照组(86.67%)高,P<0.05。研究组的并发症率(3.33%)低于对照组(20.00%),P<0.05。研究组的护理质量评分高于对照组,P<0.05。结论:RCA法可提高肠道术前肠道准备护理的成效,降低并发症率,值得临床应用推广。
简介:摘要目的依据JCI国际患者安全目标IPSG.6降低患者因跌倒/坠床的风险,采取有效可行的防范措施,最大限度降低住院患者因跌倒/坠床所发生的伤害,减少发生率。方法引进JCI国际标准对医院进行管理,采用根本原因分析(RCA)和(5W)的方法,确定导致患者跌倒的直接原因和根本原因。结果预防工作是最有效的措施,病人的疾病原因、健康宣教程度、家属陪护能力以及不安全的环境是造成患者跌倒的重点要关注的原因。结论完善医院相关制度健康教育制度、患者跌倒评估制度、医疗/护理交接班制度、患者交接管理制度、高风险病人管理制度、医技检查预约制度等,加强医务人员健康教育、评估着手、进行培训;重视患者及家属的健康教育和落实,改善住院患者的环境,通过一系列的持续改进,有效降低住院患者跌倒的发生率。
简介:目的:通过根本原因分析法在手术室物品清点差错事件中的应用分析,最大程度减少手术室物品清点差错事件的发生。方法:应用根本原因分析法分析手术室物品清点差错事件,通过事件调查,找出近端原因,确认根本原因,制定和执行改善行动计划。认为发生手术室物品清点差错事件的根本原因有人员因素、制度因素、环境因素和物品质量因素,从而从加强人员管理、完善制度、改善环境、规范物品管理着手应用。结果:应用根本原因分析法后手术室物品清点差错事件明显减少结论:通过根本原因分析法的应用手术室物品清点差错事件的发生率和类似事件的重犯率都大大降低,从而保证了病人在手术过程的安全,提高了护理质量,提升了手术室整体护理水平。
简介:摘要:【目的】探讨PDCA结合RCA模式在提高护士扫码率中的应用。【方法】以2020年10月1号-2020年10月31号我病房医嘱PDA扫码情况为前景资料,2021年3月1号-2021年3月31号数据作为实施PDCA结合RCA 模式与之前作为对比。结合PDCA与RCA模式,分析护士在操作中使用PDA实时存在的问题,从而制定系列改进措施,并持续跟踪。【结果】结合PDCA与RCA模式可以提高PDA的使用扫码率,从而保证治疗的完成度与减少差错的发生。