简介：【摘要】随着医学技术的快速发展，腹腔镜手术得到越来越多患者的认可，且在临床上的应用越来越多，同时腹腔镜手术器械包的封袋包装也越来越受到重视。腹腔镜镜头由两个部分组成，其中一个为可旋转部分，另一个为固定部分。固定部分主要是指用于连接和固定镜头管、接头的尼龙绳、连接头架、夹子等。本例手术中，由于纸塑封包装袋未封好，导致手术室护士在要使用时镜头从袋中滑落。通过查阅相关资料、请教相关专家，查阅相关文献及进行模拟实验等方法对此进行分析、总结，提出纸塑封包装袋封口不完全的改进策略，从而避免此类不良事件在临床上的发生。本文就该事件对纸塑封包装袋封口不完全的改进策略进行分析和探讨。
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