目的通过对护理不良事件发生原因进行分析,提出预防措施,降低非正常护理意外事件。方法对某三级医院2005-2012年上报护理不良事件进行分类,运用追踪法、帕累托法确定不良事件发生的主要原因。结果导致574起不良事件发生的主要原因为制度执行不力、护理人员专业知识缺乏、医护沟通问题、作业流程不良,累积比例达77.1%,需要进行重点改进。结论转变质量管理理念,优化护理流程,从系统上进行防呆;引入＂安灯＂系统,倡导人人参与质量管理;推行＂SBAR＂沟通模式和早期预警评分系统等,有效降低不良事件的发生。
台州学院学报
2015年6期
