小儿脾肿大从脾虚论治初探

(整期优先)网络出版时间:2019-11-11
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【关键词】 小儿 脾肿大 脾虚论治

脾肿大属于中医“五脏积聚”范畴。历代医学家大多从活血理气,化瘀消癥,软坚散结或攻补兼施着眼治之。笔者根据小儿的生理、病理特点,结合多年的临床实践,提出了“小儿脾肿大从脾虚论治”的观点。阐述了脾的生理、病理与脾肿大的关系,用东垣补中益气汤治疗效著,并列举典型病例佐证。

1 脾的形态与位置

脾位于中焦,在膈之下。在《内经》中已有“脾”的概念,并较详尽地论述了脾的生理功能和病理变化。如《素问·太阴阳明论》指出“脾与胃,以膜相连耳”,但对脾的实体解剖部位缺乏确切的描述。《难经·四十二难》提出了“脾重二斤三两、扁广三寸,长五寸”的概念,虽与现代解剖学的认识不尽相同,但可谓中医解剖学对脾的最早认识。西医学认为,脾为一椭圆形的实体器官,色暗红,质柔软而脆。成人的脾约重110~120 g,位于左上腹部平第九至十一肋高度,正常时在左肋弓下不能触到。

2 脾的生理与病理

2.1 脾的生理、病理含义 脾为“后天之本”,其主要生理功能为主运化、升清和统摄血液。所谓主运化是指脾具有把水谷化为精微,并将精微物质转输至全身。如《素问·经脉别论》说“食气入胃,散经与肝……浊气归心,淫精于脉”和“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”等。所谓升清是指水谷精微等营养物质的吸收和上输于心、肺、头目,通过心肺的作用化生气血,以营养全身。正如李东垣所强调的“脾气升发,则元气充沛,人体始有生生之机”。所谓主统血是指脾具有统摄血液在经脉之中流行,防止溢出脉外,如《难经·四十二难》指出:“脾裹血、温五脏。”脾与胃相互络属,互为表里,同属于消化系统的主要脏器,机体生命活动的持续和气血津液的生化,都有赖于脾胃的正常生理功能。故《素问·灵兰秘典论》指出:“脾胃者仓廪之官,五味出焉。”脾主运化的正常生理功能在内外因作用下失常,导致脾的运化功能减退,出现食欲不振、便溏、肢体倦怠、少气懒言、面色白等脾气虚证。若进一步发展则可出现脘腹重坠作胀、脱肛、子宫下垂、脾脏肿大等脾虚气陷诸证。脾气亏虚则不能统摄血液,一则血溢脉外,一则血积于脾内致使脾脏肿大。

2.2 小儿脾肿大与脾的生理病理关系 小儿脏腑娇嫩、形气未充。脾胃为后天之体,气血生化之源。小儿脾的不足显得尤为突出,故《育婴家秘》指出小儿“脾常不足”。由于小儿生机旺盛、发育迅速,因此体内对水谷精气的需求相对比成人迫切。其饮食的质和量的调配都与小儿脾胃消化能力有密切的关系。小儿脾胃病最多,其因是由于小儿脾胃脆弱,运化功能不足的缘故,故小儿脾肿大多数是脾虚气陷所致,脾气虚而不能维系本脏而致下陷、肿大。

2.3 西医学对脾肿大病因的认识 西医学认为,脾脏肿大是一种临床常见而重要的体征。引起脾肿大的原因:一是传染病或严重感染;二是血液病;三是肝病;四是循环障碍;五是肿瘤性疾病;六是先天代谢疾病;七是结缔组织疾病;八是引起脾肿大的少见病因如脾脓肿、脾结核、脾囊肿及脾肿瘤等。

3 脾肿大的诊断及临床兼见征象

3.1 正常脾大小的测定 临床体格检查有时对轻度脾肿大,由于医生手法和实践经验的不同可能造成漏诊。但超声则有可能测出脾的厚度与长度,一般在左侧第七、八、九、十一肋间探测,成人男子的平均最大厚度不超过4 cm,女子不超过3.7 cm,长度不超过11 cm,宽不超过7 cm,小儿则随着年龄的增长而增长。

3.2 小儿脾肿大诊断及兼见征象 由于脾脏正常移动度较大,如脾下缘超出左肋2~3 cm称轻度肿大,超出3 cm至脐之间为中度肿大,过脐水平者为高度肿大。从小儿脾肿大与脾的生理病理关系来看,小儿脾肿大多是脾虚气陷所致。临床上除见脾脏在肋下可触及外,一般无成人所见的胀痛感。故《难经·五十五难》指出:“故积者,五脏所生,聚者六腑所成也,积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处。”小儿脾肿大的同时又可伴见面色不华,毛发疏稀,不思饮食,形体消瘦,腹泻,肢体倦怠,舌质淡、苔薄白,指纹淡红或脉细等征象。

4 小儿脾肿

  大从脾虚论治从小儿的生理、病理可知,小儿脾肿大由脾虚气陷所致,其治疗理当从脾虚论治。《张氏医通·积聚》:“纯以甘温调养,使脾土健运,则破残之余积,不攻自走,必欲攻之无余,其不遗人夭殃者鲜矣。”洁古云:“壮人无积,惟虚人则有之,皆由脾胃怯弱,气血两衰、四气有感,皆能成积,若遽以磨坚消积之药治之,疾似去而人已衰,药过则依然,气愈消,痞愈大,竟何益哉。善治着,当先补虚,使血气壮,积自消也。不问何脏,先调其中,使能饮食,是其本也。”针对小儿脾肿大脾虚气陷的病机,根据《内经》“虚着补之”,“下着举之”之意,运用健脾益气、升阳举陷之法以助脾阳的升运和降,纠其反作,以复气机顺行。选用东垣补中益气汤加减,补其中而升其阳。方中重用炙黄芪甘温补中益气、升阳固表为主药。《本草正义》指出黄芪“补益中土、温养脾胃,凡中气不振、脾土虚弱、清气下陷者最宜”。并辅以党参、白术、当归、扁豆、甘草、大枣健脾益气养血。用少量升麻、柴胡助药以升提下陷之阳气,《本草正义》指出党参“力能补养脾胃,鼓舞清阳、振动中气,而无刚燥之弊”。升麻性辛主升,善提清气、升阳气。《医学启源》中升麻“若补其脾胃、非此为引不能升”。方中陈皮理气和胃,并加枳壳的特殊作用以升阳举陷。诸药合用则补气升阳,举陷之力大增,使下陷之脾脏恢复正常。

5 典型病例

  例1,患儿,男,1岁零7个月。1984年6月28日初诊。其母代诉:患儿一年前经常腹泻,不思饮食,面色苍白,经当地医院诊断为缺铁性贫血,较长时间用补血糖浆治疗其效不佳。1个月前某晚其母(系医生)抚摸患儿腹部,意外发现脾在肋下5 cm左右。速将患儿领到全市各医院检查。血常规检查:血红蛋白7.95 g%,白细胞数7 200个/mm3,红细胞数280万/mm3,网织红细胞数3.2%,血片上可见红细胞大小不均,多数偏小,约1/2红细胞中心苍白区增大,淡染红细胞较常见。血中异丙醇试验呈弱阳性,血红蛋白电泳HbA2=4.9%,HbF=5.1%,红细胞脆性试验全溶稍低(0.28%),肝功能试验,大、小便常规未发现异常。超声波检查:肝在肋下1.5 cm,脾在肋下5 cm,体积4.0 cm×8.0 cm×11.0 cm,波形:较密微波。骨髓常规未作,通过以上检查,西医诊断为“杂合子轻型β-低中海贫血”,故邀余诊治。患儿面色苍白、头发疏稀,不思饮食,脾在肋下5 cm,舌质淡,苔薄白,指纹淡红。拟健脾、益气、举陷之法,用东垣补中益气汤加减。处方:黄芪20 g,党参15 g,白术10 g,当归10 g,陈皮10 g,扁豆10 g,淮山药15 g,大枣10 g,升麻6 g,柴胡8 g,枳壳8 g。以十剂为1个疗程,连续3个疗程。在治疗过程中曾输血一次100 ml,未曾服任何西药。通过以上治疗,患儿面色红润,饮食增加,腹泻已止,脾脏回复。于1984年8月13日作血常规复查:红细胞数464万/mm3、血红蛋白10.5 g%,网织红细胞数1.2%。超声波复查:肝在肋下0.5 cm,脾在肋下未触及,体积2.5 cm×5 cm×7 cm。1988年6月4日(4年后)再做血化验、超声波复查均为正常,患儿体格健壮,智力发育正常。例2,患儿,男,1岁零8个月。1986年4月22日初诊。其母代诉:患儿1个月来面色苍白。食欲明显减少,精神较差,经常腹泻,曾在某医院检查,血化验:红细胞数245万/mm3,血红蛋白6.4 g%,网织红细胞2.5%,白细胞总数8 800/mm3,红细胞脆性试验全溶稍低(0.03%),血红蛋白电泳HbA2=1.9%,HbF=1.1%。肝功能检查、大小便常规检查均未见异常。超声波检查:肝在肋下3 cm,剑下4 cm,脾在肋下5 cm,体积3.8 cm×8 cm×11 cm。未作骨髓常规检查。通过以上检查,西医初步诊断为“地中海贫血”,邀余诊治。患儿面色苍白,头发疏稀、乏力、精神差、纳差、指纹淡红、舌质淡、花剥苔,有慢性腹泻史,拟益气养血、升阳举陷之法,用补中益气汤加减。处方:黄芪20 g,党参15 g,白术10 g,当归10 g,陈皮10 g,淮山药15 g,柴胡8 g,枳壳8 g,黄精15 g,玉竹15 g,甘草5 g,升麻6 g,连服十二剂后,于1986年5月18日复查。血化验:血红蛋白9.9 g%,红细胞数350万/mm3。超声波复查:肝在肋下1.5 cm,脾在肋下2 cm。患儿面部色泽已有红润,精神明显好转,食欲增加,腹泻已止,再继服前方10剂后,于1986年6月19日复查,血化验:血红蛋白升至11 g%,红细胞数415万/mm3,网织红细胞0.75%。超声复查:肝在肋下0.5 cm,脾在肋下刚及,体积不大。20年后追访作血化验、超声波检查均为正常。两患者身体健康,智力发育正常。

6 讨论

  小儿脾肿大临床症状表现有虚实之分,由于小儿生理病理有异于成人,故发生脾肿大以脾虚为多见。本文重点强调了脾虚所致脾肿大的病机及治疗。从病因上看,脾虚是致病之因,脾气下陷是其病机。气机的升降是机体生理活动的基本形式,气机的升降各脏皆有,然而气机升降的枢纽则在脾胃。没有脾胃的升降运动则诸阳之气不能敷布,后天之精不能归藏,故脾气虚最易导致脾脏下陷。脾气虚证发生机制:由于脾气不足,则受纳与健运功能异常,从而导致气血生化不足,造成红细胞膜蛋白在分子水平上异常功能变化,特别是血红蛋白β区的变化引起一系列变化,更重要的是不能正常进行阴离子交换,这就造成缺氧现象,除脾脏下垂肿大外尚可出现少气懒言,面色白,四肢倦怠等证。由于脾虚、机体免疫功能降低,因此经常并发感冒。对脾肿大的治疗,历代医学家大多遵《内经》“坚者削之”之理。多从理气活血化瘀消癥、软坚散结或攻补兼施着眼,纯从脾虚角度治之着较少。本文根据脾肿大及其兼证,从脾虚气陷这个病机着手,遵照《内经》“虚者补之”、“下着举之”之意,运用东垣名方补中益气汤治疗,正如《脾胃论》言:“惟当以辛甘温之剂,补其中,而升其阳性……大忌苦寒之药,损其脾胃。”从两例典型病例来看,其治疗并未用任何特殊药物,只是针对病机,重用升阳举陷的黄芪。黄芪不但对脾下垂、肿大有效,而且能提高机体的免疫力,加枳壳增其升阳举陷之力。枳壳性降,可促使胃肠蠕动

规律化,有助于内脏下垂之复常。对脾肿大的治疗,应谨守病机,灵活加减药物,方能奏效。这里值得一提的是,从两例典型病例来看都未曾用西药,纯用中药治疗。尽管有时并发感冒,只要病机没有发生变化,因此治疗只是在补中益气汤中适当加入解表药,从而获得了满意疗效,说明中医对这类疾病的治疗是有效的。