余绍源教授治疗慢性腹泻的临床经验

【摘要】  　　介绍余绍源教授治疗慢性腹泻的临床经验。认为脾胃虚弱、水湿不运是慢性腹泻的病机核心，其治疗方法有健脾止泻、运脾化湿、调和肝脾、温肾固脾、健脾养阴和涩肠止泻。其治法特点为久泻治虚，重在调脾;健脾益气，理气升阳为先;分利水湿，健脾渗湿为要;久泻止泻，宜通宜消;掌握时机，适时收涩。

【关键词】  慢性腹泻/中药疗法 余绍源

　　余绍源教授是广东省名老中医，广州中医药大学博士生导师，为享受国务院特殊津贴的中医学专家。临证40余年，学术渊博，医术精湛，尤擅治脾胃疾病。笔者有幸师从余老，获益匪浅。现将其治疗慢性腹泻的经验总结如下，以飨同道。

　　1 病因病机

　　慢性腹泻是指长期反复发作的大便次数增多，粪便溏薄，甚或泻出如水，属于中医"泄泻"、"久泻"范畴。其病因有感受外邪，饮食所伤，七情不遂和脏腑虚弱等。余老认为在众多病因中，脾胃虚弱、水湿不运是导致慢性腹泻的关键病机。正如《景岳全书·泄泻》云："泄泻之本，无不由于脾胃" [1]。慢性腹泻病人病延日久，以致脾胃虚弱，湿浊停滞，影响中气斡旋，清阳不升，浊阴不降，脾胃受纳失职，肠腑运化无权，水湿精微夹杂而下，发为泄泻。可见脾胃虚弱是导致慢性腹泻发生的关键，水湿是其病理产物。虽其临床症候复杂，变化多端，虚实夹杂，然其根本责于脾虚。故慢性腹泻必以脾虚为致病之本，健脾之法当为治泻第一要务。健脾不仅应体现在慢性腹泻的不同证型中，亦须贯穿于治疗之始终，因澄源方能清流，诸邪失去了其赖以生存的病理基础则难以为患。

　　2 分型论治

　　2.1 脾胃虚弱当健脾止泻 久泻之人，脾胃虚弱，运化失常是根本，健脾助运乃基本治法。《杂病源流犀烛·泄泻源流》谓："脾强无湿,何自成泄?[2]"辨证要点：大便时溏时泻，完谷不化，反复发作，或稍有饮食不慎即为泄泻，食少腹胀，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱，治宜健脾益气。余老通常选用四君子汤、理中汤、参苓白术散为主方，加苍术、陈皮、煨肉寇仁、扁豆、木香等药。若见久泻不已，肛门坠胀，甚则脱肛，少气乏力，不耐劳作者，则以补中益气汤加减，或在健脾益气的基础上加用柴胡、升麻以升清阳之气，取"下者举之"之义。再选用防风等气轻而香的风药，风能胜湿，且鼓舞脾阳，宣升肺气，清阳升则浊阴降，腑气畅通，泄泻乃愈。

　　2.2 脾虚湿困当运脾化湿 脾虚不运，易生湿浊，湿邪为患，最易困脾，二者均可致脾失健运，水谷湿浊混杂而下，形成泄泻。而慢性泄泻，本已脾虚，若遇湿邪，病益加重，此当燥湿运脾为先。辨证要点：食已即泻，大便稀溏，脘痞呕恶，纳呆，口淡，四肢困倦，舌淡苔白腻，脉濡细。余老多选用胃苓汤加苍术、草寇仁、川(厚)朴、藿香等芳香燥湿之品，使湿去而解脾之困，则脾胃运化自如。若见大便急迫或泻而不爽，泻下黏液，肛门灼热，口干苦，舌苔薄黄腻或浊厚腻等湿邪化热、湿热滞留肠间之象，则以健脾止泻、清热燥湿为治则，常选用连理汤或连朴饮加白头翁、黄芩、火炭母、山栀子等清热燥湿之药。若见便泻清水或便如泡沫状，肠鸣辘辘有声，苔白滑，脉滑者，此乃中阳虚弱，运化失职，升降失司，水饮留肠，遂成湿痰泄泻。《金匮要略》云："水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮"[3]。治宜温阳燥湿，导化痰饮，以苓桂术甘汤合二陈汤加煨肉豆寇、干姜炭等药。

　　2.3 肝脾不和当调和肝脾 肝主疏泄，脾主运化，两者在生理上休戚相关，病理上互为影响。肝脾不和，脾运失健，水谷不化而成湿浊，清浊相杂而下致慢性腹泻。余老认为肝失疏泄有疏泄不及与疏泄太过之分，肝脾之间又有肝病及脾与脾病及肝之异，并非痛泻要方一方所能概括，临床需详察细究。如素体肝旺、性情急躁之人，每因恼怒而发生腹泻，泻必腹痛，泻后痛减，肠鸣矢气，胸胁胀闷，舌淡苔薄白，脉弦者，乃肝气横逆犯脾、脾失健运之"木横克土"证，治以抑肝扶脾，方以痛泻要方为主。若性格内向、郁郁寡欢之人，腹泻反复发作在情绪紧张或所欲不遂之时，兼见胸胁苦满，嗳气食少，神疲消瘦，妇女月经不调等，系肝气郁结、疏泄无能、脾失健运之"木不疏土"证，治宜疏肝健脾，方用逍遥散加减化裁。若素体脾虚、神疲食少、懒言少动之人，每因精神压力较大或轻微精神刺激而腹痛腹泻，常于早餐后发作，大便量多，完谷不化，嗳气，腹胀等，此属脾胃虚弱、肝气相乘之"土虚木贼"证，方以柴葛六君汤加减。

　　2.4 脾肾阳虚当温肾固脾 脾胃为后天之本，脾虚日久，气伤及阳，必致脾肾阳气俱虚。肾中阳气不足，则命门火衰;阴气极盛之时，则令人洞泻不止。症见泄泻日久，大便状如稀水或完谷不化，或黎明前腹痛，肠鸣奔迫作泻，泻后则安，形寒肢冷，腰腹畏寒，疲乏无力，舌淡胖大有齿印，苔白或白厚滑，脉沉细或微弱，治宜温肾健脾，固涩止泻，以四神丸合理中汤为主方，酌加诃子、煨肉豆寇、乌梅、山楂炭等收敛固涩之药，温涩合参，脾肾同治。

　　2.5 脾阴不足当健脾养阴 久泻之人，脾之气阳不足固多，但久泻不止，或过用香燥之品，或分利太过，耗伤脾阴，脾阴不足，脾之传输功能失司，而泄泻难愈。辨证要点：泻下稀水，量不多，口渴引饮，愈饮愈渴，神疲倦怠，小便赤热，舌红少苔，脉细数，治宜健脾养阴，甘酸收敛，方以参苓白术散加乌梅、川木瓜、石斛、白芍、山楂、诃子等甘酸养阴收涩之品以益气养阴，使阴津得复，脾之阴阳互相化生，脾司运化正常，则泄泻自愈。

　　2.6 肠虚滑泻当涩肠止泻 本法常与健脾益气、温肾等法合用，适用于久泻不止，滑脱不禁，腹痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，舌淡，脉迟弱者。李中梓在《医宗必读·泄泻》云："泄泻日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，此谓滑者涩之是也"[4]。方选用真人养脏汤、桃花汤等，酌加石榴皮、乌梅炭、诃子等收敛药。

　　3 治法要点

　　3.1 久泻治虚，重在调脾 泄泻之因，莫不由于"脾虚"与"湿盛"。而久泻之人，无论泄泻初起是由感受外邪，或饮食所伤，或情志所伤，在经历反复发作或慢性持续过程后，总以虚为主，以脾虚为本，湿邪为标。因脾为中洲，主运化而升清降浊，脾气旺盛则清阳上升，化生气血。只有在脾胃功能受损的基础上湿邪才能为患，脾虚与湿盛两者互为因果。脾虚则水湿无以化生，湿盛又困扰脾胃气机，阻碍脾胃运化，加重脾虚，因此久泻治疗的关键在调治脾胃。脾气恢复，则运化有权，湿邪去而腹泻止。但调脾之意，与补脾、健脾不同。其治疗以脾为主，但非仅仅治脾，应包括健脾、运脾两个方面，健脾则强脾胃之本以制湿，通常多选用四君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散加减;运脾则燥湿运脾，以化湿为主，酌加健脾益气之品，使湿无以困，脾胃自强，通常选用芳香化湿或辛温燥湿之品，如苍术、川朴、藿香、白蔻仁等药。然何时健脾运脾，临床则需根据病情缓急，权衡标本而治之。若以脾虚为主的患者，则应以健脾补脾为主，使脾胃强健，运化正常，则湿无以生。若湿盛为主，则应运脾治湿，湿去而解脾之困，则脾胃运化自如，泄泻乃愈。3.2 健脾益气，理气升阳为先 慢性腹泻虽以脾胃虚弱为本，治疗以健脾益气为主，但余老常告诫健脾应不忘理气。脾胃为升降之枢，脾升胃降，全赖气机通畅。因而余老认为理气健脾比单纯健脾益气效果好，再者过用甘温补益之品，则易阻碍脾胃气机，令人中满，故常在应用健脾药如党参、黄芪、白术等的基础上，酌加木香、陈皮、砂仁、枳壳、台乌等少许理气药，使补不碍胃，补而勿滞，更快地恢复脾升胃降的功能及更好地发挥补益药的作用。同时脾阳宜升，正如《素问·阴阳应象大论》曰："清气在下则生飧泄"[5]63。故对于久泻不愈的患者，余老常在健脾的基础上加黄芪、升麻、柴胡、麦芽等，既可健脾益气，又增升阳止泻之功，如此使脾气健则水湿化，清气升则泄泻止。

　　3.3 分利水湿，健脾渗湿为要 慢性腹泻以脾虚为主，水湿不运为标。水湿为病理产物，亦可转变成致病因素，《素问·六元正纪大论》曰："湿胜则濡泄"[6]。湿邪困脾，更伤脾胃，由此造成恶性循环，从而使病情缠绵难愈，因而此时祛湿至关重要。祛湿之法有辛温燥湿、芳香化湿、分利祛湿等法，对于慢性腹泻初期，或经过反复治疗不愈的水样便，或完谷不化的大便，往往采取分利祛湿法，使湿邪下渗膀胱，排出体外，则大便自实。而余老认为久泻患者，病本日久，脾胃已伤，气阴已耗，虽有温盛亦不宜分利太过，以免重伤阴液，常选用甘和清淡、淡渗利湿之品，如猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁，配合健脾燥湿，如苍术、扁豆、黄芪、党参，以健脾渗湿，使邪去而正不伤。

　　3.4 久泻止泻，宜通宜消 《素问·五脏别论》曰："五脏者，传化物而不藏，故实而不能满也"[5]163。慢性腹泻的病位在于脾胃与大小肠，大小肠属六腑之一，六腑之要，贵在"通"。慢性腹泻常因气滞、湿阻，食积导致肠道被阻，传化失司，或治疗不当，强食滋补，使邪滞交阻肠道，迁延不愈。余老认为在临床上应根据"六腑以通为用"的原则，如有积滞在内，应以"通"为法，通因通用，有如治水，堵只能治标不能治本，只有疏通才能根治。若临床见便前腹痛，泄后痛减，泻下黏滞不爽者，应果断使用通下导滞之类，如槟榔、川朴、大黄等，使积去滞通，胃肠安和。又有久泻之人，脾虚运化功能障碍，最易导致食积停滞。然积滞之象，易为脾虚之候所掩盖，使人疏忽，故临床须详审。若伴有食后胃脘胀满，食后即泻，泻下酸臭，多夹完谷，食纳不佳，舌苔薄白而中心厚腻者，此为食滞不化，乃虚中夹实，如单纯用补益之品，往往积滞难以运化，务须在补气健脾中加麦芽、谷芽、神曲、布渣叶、鸡内金、山楂、槟榔、苏梗等消食化积之品。

　　3.5 掌握时机，适时收涩 久泻不止易伤津，又可耗气，终致阴阳俱损，当此之时，非收涩无以建功。然久泻伤正虽多，很少纯虚无邪，多有湿邪内存，或夹有寒、热、瘀、郁、食等证，若忙于求成，一味涩补，则兼夹之证难去，恐有闭门留寇之嫌。因此，余老强调使用收涩法，应掌握时机。如果病程不长，症状不严重，除泄泻外并无其他见证者，一般不先使用收涩之法。如果久病泄泻，出现水样大便，泄泻失禁，有伤阴趋向者，或经过一般的辨证治疗疗效不佳者，可使用一些石榴皮、乌梅炭、诃子、山楂炭、赤石脂等收涩之品，且在使用固涩药时，常与陈皮、木香等理气药配合使用，以求止泻而不留寇之功。

　　4 病案举例

　　患者伍某，女，40岁。于2008年3月18日因"腹泻腹痛3年"就诊。患者诉大便溏烂，带黏液，伴有左下腹痛，每天3～4次，常有排不尽感，稍有饮食不慎即出现左下腹痛剧，腹泻如水样，完谷不化，纳少，食后腹胀，时感疲惫，口淡口苦，舌淡胖有齿印，苔黄滑，脉弦滑。肠镜示：乙状结肠呈慢性炎症改变。西医诊断：慢性结肠炎。一直采用中西药治疗未见好转。闻名而来求诊。余老诊断为泄泻，证属脾虚气滞，湿热蕴结，治以健脾行气导滞，清化湿热。处方：白术15g，苍术12g，茯苓30g，香附10g，陈皮10g，木香10g(后下)，藿香10g，黄连12g，火炭母30g，猪苓15g，神曲15g，山楂炭15g，共7剂，水煎服，每天1剂。2008年3月25日二诊：自诉药后大便每天2～3次，偏烂，腹痛腹胀减轻，口淡，舌淡胖苔白腻，脉弦滑细。将上方调整为党参15g，白术15g，苍术10g，煨肉豆寇10g，神曲10g，茯苓15g，陈皮10g，山楂炭10g，猪苓15g，木香10g(后下)。2008年4月25日三诊诉：上方服用17剂，现诸症减轻，大便已成形，每天1～2次，舌淡胖有齿印，苔白，脉细滑。续以参苓白术散合理中汤加减善后：党参15g，黄芪15g，干姜10g，白术15g，苍术10g，藿香10g，陈皮10g，炒扁豆30g，薏苡仁30g，砂仁15g(后下)，炙甘草6g，坚持服药治疗两个月。大便转为正常，无腹痛不适，纳可。随访至今，未有复发。

　　按：本病案起病日久，现主要症状为腹痛，腹泻，夹黏液便，大便不尽感。其属脾胃气虚，水湿不运，湿邪积滞蕴结，蕴而化热。余老强调凡病之治当究标本，分主次，明缓急。故第一方以急则治其标为原则，以行气导滞，清化湿热为主。因此热乃湿遏阻滞而郁成，故祛湿为主，清热次之。余老以木香、香附、陈皮行气止痛，白术、苍术、藿香健脾燥湿，茯苓、猪苓渗湿健脾，黄连、火炭母清利湿热，神曲消积导滞，酌加山楂炭既能开胃助运，又增止泻之功。二诊时余老认为诸症改善，湿热之邪已去，遂以缓则治其本为原则，以四君子汤、参苓白术散、理中汤方加减以取其益气健脾，和中渗湿之效。余老认为治疗久泻着眼点应在于脾虚和湿浊，治疗的重点在于如何使脾胃恢复其运化水湿的功能，因此遣方用药应注意对脾胃功能的维护，不能过用苦寒或香燥之品，以免重伤脾胃。对于湿浊之邪，认为湿为阴邪，非温不化。故大凡泄泻，必用甘温辛燥除湿之苍术。苍术多与白术配对使用，以增加其健脾运湿之功;亦常与黄连配对，则取辛散泄热之效;与陈皮、藿香配对，则能化湿辟秽止泻。

【参考文献】
  　　[1]明·张介宾.景岳全书[M].上海：上海科技出版社，1959：417.

　　[2]清·沈金鳌.杂病源流犀烛[M].上海：上海科技出版社,1962：106.

　　[3]成都中医学院.金匮要略选读[M].上海：上海科技出版社,1980：97.

　　[4]明·李中梓.医宗必读[M].上海：上海科技出版社,1957：282.

　　[5]山东中医学院，河北医学院.黄帝内经素问校释[M].北京：人民卫生出版社,1982.

　　[6]程士德.素问注释汇粹[M].北京：人民卫生出版社，1982：376.