三位动“正”整脊手法配合参麦针椎间孔注射治疗腰椎间盘突出症的临床研究

【摘要】  【目的】比较研究三位动“正”整脊手法配合参麦注射液椎间孔注射和传统旋转复位手法治疗腰椎间盘突出症患者的临床疗效。【方法】将90例腰椎间盘突出症患者随机分为试验1组、试验2组和对照组各30例，分别给予三位动“正”复位手法+参麦注射液椎间孔注射、单纯三位动“正”复位手法和传统旋转复位手法治疗。运用改良日本骨科学会的下腰痛评分法对治疗前后症状、体征及日常生活工作能力进行评分，并比较3组临床疗效。【结果】在下腰痛评分方面，3组治疗前后比较，差异均有显著性意义(P<001)，说明3种治疗方法对腰椎间盘突出症均有效;治疗后试验1、2组与对照组比较均有显著性差异(P<005或P<001)，提示三位动“正”复位手法对腰椎间盘突出症的疗效优于传统两人坐位旋转复位手法。在疗效方面，试验1组与试验2组比较差异有显著性意义(P<005)，说明三位动“正”复位手法加椎旁椎间孔注射参麦注射液对腰椎间盘突出症的疗效优于单纯三位动“正”复位手法。【结论】三位动“正”复位手法结合参麦注射液椎间孔注射疗法是腰椎间盘突出症较为理想的治疗方法。

【关键词】  腰椎间盘突出症/治疗;　参麦注射液/治疗应用;　整脊手法

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是腰腿痛常见的原因之一。目前医学界认为大多数腰椎间盘突出症患者可以采用保守治疗。推拿正骨手法是保守治疗腰椎间盘突出症中最常用的治疗手段之一。笔者从2008年4月～2008年12月运用三位动“正”整脊手法结合参麦注射液椎间孔注射治疗腰椎间盘突出症患者，并与单纯三位动“正”整脊手法及传统旋转复位手法治疗作比较，现报道如下。

　　1　临床资料

　　11　病例来源　2008年4月～2008年12月在广东省第二中医院骨科门诊就诊的腰椎间盘突出症患者。

　　12　诊断标准　参考国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》[1]、《黄家驷外科学》[2]及高等医学院校教材《中医筋伤学》[3]有关诊断标准。(1)临床表现特点：腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，可向下肢放射，腰活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病情严重者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，直腿抬高试验小于60°，膝、跟腱反射减弱或消失，足〖HT5，5”SS〗〖HT5，6”SS〗母〖KG-*3/3〗　背伸力减弱，甚至消失。(2)发病特点：有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史;好发于中老年人，中青年患者多为腰部扭伤引起。(3)X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可前宽后窄，日久形成Schmorl结节，相邻边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。凡具有前2项，参考后1项即可作出诊断。

　　13　 纳入标准　(1)符合本病诊断标准者;(2)年龄在18～65岁之间。

　　14　排除标准　(1)不符合诊断标准者;(2)年龄<18岁或>65岁者;(3)妊娠或哺乳期妇女;(4)合并有心血管、脑血管、肝肾及造血系统等严重原发性疾病，精神病患者;(5)腰部有骨折、脱位、结核、肿瘤等疾病者。

　　15　 一般资料　本组共收集合格受试对象90例。采用随机数字表法按患者就诊顺序以1∶1∶1比例随机分配至试验1组、试验2组和对照组，每组30例。其中试验1组男17例，女13例;年龄21～58岁，平均(415±394)岁;病程9个月～51年，平均(083±032)年。试验2组男15例，女15例;年龄22～56岁，平均(426±423)岁;病程7个月～48年，平均(074±030)年;对照组男16例，女14例;年龄20～56岁，平均(413±402)岁;病程10个月～58年，平均(087±031)年。3组患者在性别、年龄、病程方面比较，差异均无显著性意义(P>005)，具有可比性。

　　2　研究方法

　　21　治疗方法

　　211　坐位整脊椅的制作　该整脊椅为作者原创(国家应用新型专利号：2008202010915)，见图1。

　　212　试验1组　采用三位动“正”整脊手法结合参麦注射液椎间孔注射治疗。三位动“正”整脊手法的具体操作如下：

　　(1)坐位旋转整脊：患者先端坐于整脊椅，调好坐姿，使大腿内侧挡板正好舒适卡顶住患者双侧大腿内侧根部，可通过自动升降泵升高或降低;双下肢自然垂直踩踏于脚踏板上，双上肢屈肘交臂于胸前，L4/5椎间盘突出症患者保持身体屈曲约45°，L5/S1椎间盘突出症患者则保持身体屈曲约60°，医者站立于患者健侧偏后，医者一手紧握住患侧肘后部，另一手掌正好顶压患节病椎部，先嘱患者上半身主动向健侧旋转，患者旋转至极限时，医者顺势牵拉患者肘部，同时另一手掌用力顶压病椎部，此时可触及“喀喀”声，连续整脊3次，同法整脊对侧(见图2)。

　　(2)站位反向整脊：患者站立于诊床旁，先用一枕头垫放床边后躯体趴倒其上，以整脊右腰腿痛患者为例，先嘱患者右上肢屈肘并右手掌抱住后枕部，左手按住床边，右下肢屈膝约90°，一助手双手紧握患者右侧踝部并向后下方用力牵拉，术者屈右膝将膝部顶住患者右腘窝部稍上，右手握住患者右肩部，左手掌顶压病椎棘突上，让患者腰背部向左后上方旋转，在患者旋转过程，术者利用自身重量用力向下按压右下肢，右手握住右肩向患者背侧用力牵拉，同时左手用力按压腰部，即可听到“喀喀”声，同法整脊对侧(见图3)。

　　(3)侧卧斜搬整脊：取侧卧位，下位肢体伸直，上位肢体屈曲，术者在患者前侧，屈双肘，一肘放于髂骨后外缘，一肘放于患者肩前，双肘对抗扳动使腰部旋转，然后更换体位，另一侧再做1次(见图4)。

　　参麦注射液椎间孔注射：注射穿刺点选择在病节椎间隙棘突旁开4～8cm处，无菌操作，用心包穿刺针经穿刺点快速入皮向内倾斜25°～45°直达椎骨，往头方向下压10°～15°，继续缓慢推进，一旦阻力消失，针尖可能进入椎间孔外口处，若触及神经根可产生下肢神经痛，应将针头略后退后注药。注射参麦注射液4mL+20mg/L利多卡因1mL，注药后观察15min，无不良反应方可离开。每3d注射1次，5次为1个疗程。

　　213　试验2组　采用三位动“正”整脊手法治疗。手法及疗程与试验1组完全相同。214　对照组　采用传统旋转复位手法治疗。具体操作：患者取坐位，坐立于方凳上，屈膝90°，两足分开与肩等宽，以腰痛右侧甚者为例，助手站于患者左前方，双下肢夹住患者左下肢，双手协助固定左大腿根部。医者立于患者左后方，左手拇指按住压痛棘突右侧，右手从患者右侧腋下伸向前，手掌压于患者颈后，嘱患者放松腰部，腰部前屈60°～90°，医者右手旋拉颈部，顺势用力使患者躯干向右后内侧旋转，左手拇指向左侧偏歪棘突，可感到指下椎体有轻微错动感，并可听到“喀喀”声。腰痛左侧甚者，左右相反，手法一致。　22　 观察指标

　　221　治疗前后症状、体征及日常生活工作能力评分　按照改良日本骨科学会的下腰痛评分法[4]进行评分，总分为30分(其中主观症状6分、客观体征12分、日常生活工作能力12分)，采用4级计分方法由小到大分别计为0～3分，具体评分内容如下：

　　(1)主观症状：腰腿痛程度、麻木程度分别按无、轻、中、重计0、1、2、3分。

　　(2)客观体征：椎旁压痛程度按无、轻、中、重计0、1、2、3分;肌力(屈伸，母)按5级、4～5级、3～4级、<3级计0、1、2、3分;直腿抬高试验及加强试验按>70°加强试验阴性、>45°加强试验阳性、>30°加强试验阳性、<30°加强试验阳性计0、1、2、3分;放射部位按无、臀部或大腿、小腿、足计0、1、2、3分。

　　(3)日常生活工作能力：弯腰及提重物按弯腰正常可提3kg以上重物、可弯腰但不能提3kg以上重物、不能弯腰及提3kg以上重物、弯腰及提物严重障碍计0、1、2、3分;行走距离或时间按可行走1 000m或60min以上、可行走500m或30min以上、可以行走l00m或l0min以上、行走困难计0、1、2、3分;每天卧床时间按<10h、10～12h、12～16h、>16h计0、1、2、3分;工作能力按能全日制做原来工作、虽能工作但偶尔需要休息、虽能工作但经常需要休息、不能工作计0、1、2、3分。

　　按下腰痛评分标准，病情程度分级：轻度总分≤10分，中度总分≤20分，重度总分≤30分。

　　222　疗效判定标准　参照症状、体征及日常生活工作能力评分标准评定。优：改善率≥75%;良：改善率50%～69%;可：改善率30%～49%;差：改善率<30%。改善率=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×100%。

　　23　统计学方法　采用SPSS 110 For Windows统计软件进行统计分析。

　　3　结果

　　31　3组治疗前后下腰痛评分比较　见表1。3组治疗前后比较，差异均有显著性意义(P<001)，说明3种治疗方法对腰椎间盘突出症均有效。治疗后试验1组、试验2组与对照组比较，差异均有显著性意义(P<005或P<001)，说明三位动“正”复位手法对腰椎间盘突出症的疗效优于传统旋转复位手法。试验1组与试验2组比较，差异有显著性意义(P<005)，说明三位动“正”复位手法加参麦注射液椎旁椎间孔注射对腰椎间盘突出症的疗效优于单纯三位动“正”复位手法。　1　3组治疗前后下腰痛评分比较统计方法：t检验;①P<001，与治疗前比较;②P<005，③P<001，与对照组比较;④P<005，与试验2组比较

　　32　3组疗效情况比较　见表2。治疗后3组疗效比较，试验1组和试验2组疗效均优于对照组(P<005或P<001);试验1组疗效优于试验2组(P<005)。表2　3组疗效情况比较统计方法：秩和检验;①P<005，②P<001，与对照组比较;③P<005，与试验2组比较

　4　讨论

　　腰椎间盘突出症是骨伤科常见病，可见腰痛、下肢疼痛、麻木、肌力减退和大小便障碍等症状。有学者认为由于椎间盘突出组织机械性压迫神经根，引起充血、水肿等变化，是产生腰背痛、坐骨神经痛的主要原因;但亦有认为疼痛是受累神经根过度牵拉所致，而与单纯机械性压迫无明显关系[5]。由于椎体间受力的不均衡性，导致椎间盘的突出，椎间关节的错缝，肌肉筋膜的痉挛，压迫脊神经根、脊髓，神经根的缺血缺氧，引发局部炎性反应，从而出现腰腿痛等临床症状。笔者在长期的治疗实践中发现腰椎间盘突出症手法治疗的关键不在于椎间盘的能否完全回纳，而在于消除无菌性炎症，改善椎管血液循环，减少对神经的刺激，解除腰肌痉挛，恢复腰椎力学平衡。

　　笔者采用的三位动“正”复位手法包括坐位整脊、站位整脊和卧位整脊，应用自制专利整脊椅开展坐位旋转整脊手法治疗腰椎间盘突出症的疗效优于传统旋转整脊手法：一方面利用专利整脊椅可随意调整高度以更好地满足不同身高的患者端坐得更舒服的要求、内侧大腿挡板设计正好顶压患者大腿根部、患者双腿自然状态踩踏于整脊椅脚踏板上，使患者骨盆连同下肢有机形成为一个整体，较双人坐位旋扳手法靠一助手夹腿固定骨盆更可靠;再通过前屈或后伸一定角度使上身处于相对“锁定”状态，从而使旋转作用力更能准确地作用于病椎节段，另一方面利用整脊椅进行整脊只需单人操作，同时要求患者主动旋转活动配合整脊，顺势而为，动中求“正”，既省力、又高效;对于一些顽固性腰椎间盘突出症的患者还可以应用整脊椅后伸、提拉、旋转反向整脊。整脊椅具有独特的优点，是传统旋转整脊手法所不具备的，也正是应用专利整脊椅实施坐位整脊治疗本病取得更好的疗效的主要原因。站位反向整脊手法，利用术者身体重量向下的冲压，相当于给患者腰椎以纵向牵引，使腰椎间盘处于绷拉状态、椎间隙扩大，有利于向后旁突出的椎间盘回纳，达到了徒手骨盆牵引的效果;然后利用患者在旋转活动过程中予以扳肩、压腰，在“动”中求“正”，使患者在牵引状态下用较小的扭转力即可实现整脊效果。此外，还实施传统的卧位侧扳手法，推肩扳臀同时用力整脊，如此开展三位(坐、站、卧)立体动“正”整脊手法，集徒手骨盆牵引、旋扳、冲压手法于一身，在整脊全过程更强调患者主动按要求配合活动，以求动中求“正”，更有利于改变椎间盘和神经根或硬膜囊之间的毗邻关系、迅速减轻或缓解突出椎间盘对神经的压迫程度，实现快速见效;而且该手法有更广的适应症，对不同类型的腰椎间盘突出症患者均可起到整复作用。

　　中医学认为本病主要因肝肾不足，筋脉痹阻，经络瘀结所致。在进行腰椎间孔注射中药时加入利多卡因，一方面可以减轻患者在注射过程中的痛苦，同时可以进行局部浸润麻醉阻滞。参麦注射液是由红参、麦冬提取物混合而成，药理学实验证明[6]其对缺氧培养的细胞凋亡和细胞内钙离子的升高有明显的抑制作用，对缺血缺氧损伤神经细胞后钙超载引起的凋亡有抑制作用。经椎旁椎间孔注射能将参麦注射液注射到神经通道口，有利于药物在局部持续发挥作用以达到较高的疗效。

　　本研究结果显示，三位动“正”整脊手法结合椎间孔注射参麦注射液和单一三位动“正”整脊手法的疗效均优于传统坐位旋转整脊手法治疗，三位动“正”整脊手法结合椎间孔注射参麦注射液又优于单一三位动“正”整脊手法，表明腰椎间盘突出症综合治疗较单一治疗的疗效更佳。因此，采用三位动“正”整脊手法结合椎间孔注射参麦注射液综合治疗是腰椎间盘突出症的理想治疗方法之一，具有推广运用价值。

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