外伤性脾破裂的非手术治疗

【关键词】  外伤性 脾破裂 非手术

　　脾破裂是腹部外伤中常见的脏器损伤。本院1997年3月至2007年3月非手术治疗外伤性脾破裂34例，效果满意，报道如下。　

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组34例患者，男26例，女8例；年龄8～62岁。致伤原因：车祸伤17例、坠落伤9例、压砸伤5例、打击伤3例。有合并伤14例，其中合并左下胸部肋骨骨折5例、四肢骨折4例、左肾挫伤2例、肝包膜或肝包膜下浅表裂伤2例、脑外伤1例。就诊时间为伤后30min～24h。

　　1.2  诊断 

　　本组患者均有明确的外伤史，均有左上腹疼痛及压痛。其中有轻度腹膜炎体征5例、有早期休克表现6例。诊断性腹腔穿刺26例，有17例抽出少量不凝固血液。33例患者入院时行B超检查确诊为脾破裂，1例合并脑外伤患者入院时未行B超检查，而于入院24h后再经B超检查确诊。有22例加作CT检查亦支持外伤性脾破裂诊断。损伤程度按美国创伤外科协会(AAST)脾损伤分级标准［１］，本组Ⅰ级15例、Ⅱ级14例、Ⅲ级4例、Ⅳ级1例。

　　1.3  治疗方法 

　　（1）严密观察伤情变化：入院后给予心电监护，密切观察血压、脉搏和呼吸变化，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量，严密观察腹部体征变化。（2）禁食2～3d，对腹胀、呕吐患者予以胃肠减压。（3）建立畅通的静脉通路，纠正水、电解质紊乱，酌情输血，应用止血药物，预防性应用抗生素，加强营养支持。（4）72h内每6～8h进行B超监测，动态观察血肿及腹部积血情况，以后每周复查B超或CT 1次，观察脾脏损伤愈合及腹腔积血吸收情况。（5）绝对卧床休息＞2周，出院3个月内限制剧烈活动，6个月内避免重体力劳动。（6）及时处理合并伤。

　　2  结果 

　　本组患者全部治愈，非手术疗法治愈31例。其中Ⅰ、Ⅱ级29例均经非手术疗法治愈；Ⅲ、Ⅳ级5例中非手术疗法治愈2例、并发大出血中转手术3例。2例患者分别于入院后8、12h出现血液动力学波动，血红蛋白和红细胞压积逐渐下降，B超监测腹腔积血增多而中转手术，另1例患者于非手术治疗的第12天因剧烈咳嗽而诱发再次出血，急诊中转手术治愈。住院时间7～32d。本组除4例失访外，余30例出院后定期复查。出院后3个月复查CT证实脾破裂已愈合，脾脏形态基本正常。随访6～12个月无并发症。3  讨论

　　3.1  非手术治疗的可行性 

　　脾脏是人体内最大的淋巴器官，在细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用。研究表明，脾脏切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可发生脾切除术后凶险性感染(OPSI)［２］。随着基础研究的进展，脾脏血管分支节段性分布规律以及脾外伤后的自行止血功能、良好的愈合能力为非手术治疗提供了理论依据。影像学的发展，尤其是CT检查，不仅能对脾破裂作出明确的诊断及分型，而且为是否选择非手术治疗及治疗过程中动态观察提供可靠依据。近年来，非手术治疗外伤性脾破裂的报道较多，成功率＞90%［３］，大量的临床成功经验也证实了非手术治疗的可行性。本组34例，有31例经非手术治疗成功，成功率为91.2%，非手术治疗并不延长患者的住院时间，且减少了输血需求量及腹部并发症的发生。

　　3.2  非手术治疗的适应证 

　　非手术治疗脾破裂的关键是必须严格掌握适应证。目前脾破裂非手术治疗的适应证尚无统一标准，根据临床并参考有关文献［４，５］，作者认为：（1）患者入院时或经快速补液及输血400～800ml后血液动力学稳定。（2）除外腹部其他脏器损伤而需手术者，动态观察腹部体征无进一步加重趋势。（3）经CT或B超检查确定脾损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级；Ⅲ级脾损伤经床旁B超动态监测血肿无扩大，积血不增加。（4）无凝血功能障碍及病理性脾破裂者。对于Ⅲ级脾损伤选择非手术治疗应持慎重态度，尤其是合并休克表现者，非手术治疗的成功率低，危险性较大；Ⅳ、Ⅴ级损伤者不宜行非手术治疗。本组Ⅲ、Ⅳ级脾损伤各有1例因患者及家属拒绝手术而采用非手术治疗，经输血补液，分别于入院8、12h后出现血液动力学波动明显，B超复查腹腔内大量积血而中转手术。

　　3.3  非手术治疗的注意事项 

　　严密观察和动态监测伤情变化是非手术治疗脾破裂的重要措施。对血液动力学的监测尤为重要，其稳定与否可作为决定是否中转手术的标准之一。在非手术治疗期间，还应动态监测血常规及红细胞压积等指标，注意腹部体征变化，定期复查B超或CT。如患者短时间内出现腹胀，应减少输液或输血，B超或CT检查提示伤情加重，说明脾脏有继发性出血，应及时中转手术治疗。决不能为了一味追求非手术治疗而任意加强输血、扩容等措施，否则会延误手术时机而威胁患者生命安全。非手术治疗期间还应高度重视延迟性脾破裂的发生，一般多发生在伤后2周内［６］。故作者主张在非手术治疗期间应绝对卧床休息＞2周，避免腹内压增高，3个月内避免剧烈活动，6个月内避免重体力劳动。如发生延迟性脾破裂应立即中转手术治疗。

【参考文献】
  　　1 张启瑜主编.钱礼腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2006.755.

　　2 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾.中国实用外科杂志，2004，24（12）：705～ 707.

　　3 李于红，范华平. 脾破裂的非手术治疗探讨. 临床医学，2006，26（2）：33～34.

　　4 奉典旭，韩峰，朱士驹. 293例创伤性脾破裂的诊治经验. 中华普通外科杂志，2002， 17（8）：484～485.

　　5 杨贵银，张乾先，马敏波，等.外伤性脾破裂非手术治疗46例临床分析.中国普外基础与临床杂志，2007，14（3）：332 ～333.

　　6 杨文，戴朱敏，李坚.腹部外伤脾包膜下破裂的诊治.医师进修杂志，2002，25(10)：48.