保留肾单位手术在肾错构瘤治疗中的应用

【关键词】 肾错构瘤

　　肾错构瘤(RAML)是泌尿外科较常见的肾良性肿瘤。本院于1998年5月至2005年12月共收治肾错构瘤患者34例,其中23例行单纯肿瘤剜除术、11例采用肾部分切除术治疗,均取得了良好疗效,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组34例患者,男13例,女21例,年龄26～74岁,平均48.5岁。33例为单侧肿瘤,其中左侧单发12例,多发1例,右侧单发17例,多发3例;1例为双侧同时发生肿瘤，且双侧均为多发性肿瘤，数目多达15个。瘤体直径1.5～21ｃｍ。无自觉症状体检发现病变22例,腰腹部疼痛或不适10例,肉眼血尿2例。2例女性患者可见面部蝶状分布的皮脂腺瘤,全部患者均行Ｂ超和ＣＴ检查,3例行ＭＩＲ检查,2例DSA检查示：支配肿瘤动脉分支增粗，其远侧分支明显增多、增粗、紊乱；动脉后期及实质期染色明显，并见血管湖和小囊状影，诊断为肾癌。术前影像学明确诊断27例,其余7例术前怀疑为肾癌, 其中1例双肾多发性肿瘤因双侧腰部酸痛在外院行Ｂ超、ＣＴ、MR及数字减影血管造影（DSA）均诊断为双肾错构瘤伴双侧肾癌。

　　1.2 治疗方法

　　本组34例患者均行手术治疗,经11肋间切口20例,经腹部切口14例；33例单侧肿瘤患者中,肾部分切除11例, 单纯肿瘤剜除22例; 1例双侧多发性肿瘤同期行肿瘤剜除术, 剜除肿瘤数目多达15个（直径1.5～15cm）。所有患者术中均行冷冻切片病理检查，确诊为肾血管平滑肌脂肪瘤。术中行动脉阻断14例,行肾实质压迫止血20例。

　　2 结果

本组34例患者，平均手术时间160min；平均失血量260ml。切除瘤体55个,直径1.5～21cm。术中、术后无大出血发生,也无尿漏患者，术后肾功能与术前比较差异无显著性，均痊愈出院。出院后随访5～54个月,均生存良好，其中1例术后2年对侧肾脏发现肿瘤，B超检查提示肾错构瘤，因无症状且瘤体小，予以门诊随访定期复查。

　　3 讨论
　　
　　肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是良性肿瘤，常发生于肾皮质，单发或多发（约1/3），15%为双侧。临床上分为两型：一型并发结节性硬化，多见于青少年；另一型不并发结节性硬化，多见于中年人。在我国绝大多数不并发结节性硬化，80%为女性，出现症状年龄在20～50岁，多在40岁左右［１］。肿瘤边界清楚，由厚壁血管和成熟的平滑肌脂肪组织构成，少数瘤细胞可侵犯肾周脂肪组织，甚至发生肾门淋巴结转移。临床症状的种类或程度取决于肿瘤的大小、是否出血等因素，小的多无任何症状，大的肿瘤压迫可引起局部不适，当肿瘤出血时可导致突然疼痛或低血压。肾错构瘤作为良性肿瘤已被广泛接受,虽然有肾错构瘤恶变的报道,但极其少见。因此,治疗应尽可能选择保留肾单位手术,肾部分切除术和肿瘤剜除术是其中两种主要方法。　Steiner等［２］学者认为:直径<4cm且无症状的肾错构瘤可随访观察。作者认为肿瘤直径＜2ｃｍ,明确诊断的肾错构瘤应密切随访,直径>4cm时或术前诊断不明确时应尽早手术，因肾错构瘤有恶变可能,再者增大的肿瘤压迫正常肾组织致肾萎缩,严重时可致肾功能丧失。　　

　　肾错构瘤发生是多中心源性,双肾同时或先后发生机会较多,手术原则应尽量保存正常肾组织。手术方式的选择应根据具体情况而定。作者认为,肿瘤较大或双侧肾错构瘤同期手术,采用经腹切口,术野清楚,暴露彻底。肾错构瘤一般外向性生长,与肾实质间常有假包膜,境界较清,尤其位于肾表面者,可仅行肿瘤切除术,无需肾蒂阻断。位于肾上下极较大肿瘤,则行肾部分切除。本组34例患者中,行肾部分切除11例, 单纯肿瘤剜除23例。Heidenreich等［３］报道28例肾错构瘤患者行保留肾单位手术,平均随访58个月,未见肿瘤复发,术后肾功能稳定。本组34例均患者痊愈出院。出院后随访5～54个月,生存良好。
　　
　　手术技巧及术中各种处理方法十分重要:(1)术中持续保持对患肾低温是在行保留肾单位肾手术时减少对正常肾单位损害最关键的因素,冰泥要均匀分布于肾四周,使肾中心部位温度下降至20℃左右。(2)对于较复杂的肿瘤选择肾部分切除术时，最好在阻断肾动脉的情况下切除肿块。(3)对明显凸出于肾表面的肿块，可以不控制肾动脉的情况下行肿块切除术。(4)手术操作动作要轻柔,以避免对正常肾组织的不必要医源性损伤。(5)术中要对肾离断面严格止血、对引流系统有破损者最好放置双Ｊ管后缝合破损口,以防止术后出现肾周血肿及尿液外渗而造成肾周感染［４］。（５）尽量多保留肾包膜,创面采用Ｕ形缝合,缝针应跨过皮髓质交界处,肾表面垫以脂肪或止血纱布,肾组织不易为缝线切割撕裂。缝合后断端予预留的肾包膜,用止血纱布等覆盖,再喷以生物止血胶。(6)术后要求患者绝对卧床休息2周。

　　
　　肾部分切除术的成功实施依赖于对肾出血的良好控制。控制肾出血主要有两种方法,即压迫肾实质止血和阻断肾动脉止血,压迫肾实质控制出血通常采用手指压迫控制。对于单发的位于肾脏上下两极的肾错构瘤,用橡胶导尿管套在肾蒂钳的齿部,用该钳钳夹肿瘤与实质的交界处,手持部的指环处用7号丝线穿过后适当收紧打结,以保持对钳夹处实质的压迫,这样可以在无血的情况下切除瘤体。当瘤体较大、估计创面处理较困难时,应该事先游离肾动脉并预置阻断带,这样一旦出血较大,可以立即阻断肾血管以控制出血,从容地切除瘤体。当肾错构瘤位于肾门附近或多发性,仍应以阻断肾血管为首选［５］,作者通常只阻断肾动脉而不阻断肾静脉,除非肿瘤位于肾蒂处。其好处在于单纯阻断肾动脉可以避免因阻断静脉所致的肾脏充血肿胀。本组中行肾动脉阻断6例,均为较复杂的肾错构瘤,其中4例由于预计肾动脉阻断时间超过30min,术中应用防止肾缺血萎缩性损害的措施,使用冰泥均匀分布于肾周,使肾中心部位温度下降到20℃左右,持续保持对患肾在低温下操作;肾动脉阻断前和开放后分别应用甘露醇利尿，术后恢复良好，肾功能与术前比较差异无显著性。

【参考文献】
　　1 金锡御，俞天麟，主编. 手术学全集. 第2版.泌尿外科手术学. 北京：人民军医出版社， 2004. 72.

　　2 Steiner MS, Gollnan SM, Fishman EK, et al. The natural history of renal angiomyolpoma.J Urol, 1993,150:1782～1786.

　　3 Heidenrich A, Hegele A, Varga Z, et al. Nephron-Sparing Surgery for renal angiomyolpoma. European Urology, 2002,41:267～273.

　　4 王平, 张志根, 郑丹叶, 等. 保留肾单位手术治疗肾错构瘤. 临床泌尿外科杂志, 2003,18(10): 592～593.