论尸检报告中分析说明的重要性和艰巨性

【关键词】  尸检

　　尸检是通过观察器官、组织病变，弄清各种疾病的发生与发展过程。尸检报告书的内容中应有分析说明一项，根据检验结果，结合案情材料，对诊断依据，案件性质、死亡原因等，提出无可辩驳的论证［１］。作者将具体的实例加以探讨，报道如下。

　　1  分析说明的内容

　　1.1  诊断依据 

　　作出每一个病理诊断，必须有充分的形态学依据，有时还必须和近似的病变作出鉴别诊断。1例男性，39岁。因车祸被送往医院抢救，头部CT检查显示硬脑膜外血肿，行硬膜外血肿清除术。术后在ICU对症抗炎、止血、护脑和支持治疗，病情恢复顺利，神志清醒。但是14d后在颈髓核磁共振检查后突然出现心跳、呼吸骤停，抢救无效死亡。解剖发现心包膨隆，心包内含血液和凝血块约400ml，另见主动脉根部距主动脉瓣2cm处内膜有条形横裂纹，呈环行，裂纹穿越中膜，在中膜与外膜间分离，形成夹层主动脉瘤，并穿破外膜，血液进入心包，引起心包填塞，左肺上叶中带可见出血，约5cm×7cm；右肺下叶也可见出血，范围较小。镜检上述部位充满红细胞，周围肺泡可见出血和炎症反应。初次检查报告：(1)主动脉根部夹层动脉瘤破裂并发血心包；(2)左肺上叶和右肺下叶出血性梗死。复检经过分析，根据：①外伤史；②主动脉根部未见粥样硬化病变，中膜未见黏液样变性或坏死；③局部外膜增生性反应与半个月前车祸时间相符，所以认为应明确指出是外伤性夹层动脉瘤，在半个月后穿破。其次，肺出血不诊断出血性梗死，而应诊断为肺挫伤，血肺形成，因为出血性梗死部位一般在肺边带，本例却在肺中带；出血性梗死的梗死区肺泡隔轮廓存在，而本例不存在肺泡隔轮廓，是一片血糊。

　　1.2  各病理诊断之间因果关系 

　　体内各种病变并非孤立的，他们之间存在因果关系。作者希望把体内各种病变能用一种疾病或一种原因解释（也有例外），而不满足于罗列病变。本院尸检报告书有时是给医务界以外的例如法官参考的，有时即使是给医务界却并非法医和病理专业的人员参考，他们对只罗列孤立的病理诊断报告书会无所适从。1例男性，35岁。被人以刀刺伤胸、腹部达七处（部位病史中未详）。事后送往某医院抢救，1周后又转另家医院救治。在刺伤后67d左右不治身亡。家属要求判明死亡原因，和刺伤及以后医疗干预的关系。经尸体解剖，病理诊断为胸、腹部多处刺伤（据病史）；两侧胸腔积液；两侧慢性胸膜炎；两肺弥漫性脓性纤维素炎；心包积液；慢性心外膜炎；胃外伤性穿孔（据临床术中所见和病理切片报告）；胰腺外伤性挫伤并发胰腺坏死和脓性炎症，胰腺周围脂肪坏死；急性脾炎和慢性脾周围炎（与膈肌粘连）；肝包膜慢性增生性炎症（有异物沉着）；腹腔炎性积液；脑软化；肾浊肿。根据病史、解剖所见和组织学检查，本例病情演变过程见图1。

　　从上可知本例主要死因为胸、腹部刺伤，后因继发症和并发症而致命，这些继发症和并发症可谓直接死因。

　　1.3  外伤与病变并存时的死因分析 

　　外伤与病变并存时必须说明死因为外伤还是原有疾病，或者与两者均有关系。1例男性，41岁。在1个月前被人围殴，曾去派出所报案，5d前因左臀部疼痛，不能行走，去当地一家医院治疗，诊断为坐骨神经痛，梨状综合征，血象升高待排。血糖13.59mmol/L，予抗生素，激素，补液（葡萄糖和葡萄糖盐水）。2d后转入另一家医院，因“多饮，多尿，多食”，血糖23.7mmol/L，神志不清，左侧会阴部、下肢皮肤发黑、水肿带有捻发感，诊断为糖尿病酮症酸中毒，和左大腿气性坏疽，败血症。2d后死亡。尸解证实左下肢气性坏疽。本例死因主要为外伤引起的气性坏疽和糖尿病酸中毒(首家医院对糖尿病漏诊)。1.4  死因与医疗干预 

　　以上3例多与医疗干预有程度不同的相关。在车祸1例中，临床上注意力集中于头颅损伤，而忽视对胸腔的检查，最后死于外伤性主动脉夹层动脉瘤破裂。在胸腹部刺伤1例中，第一家医院未及时诊断胃穿孔和胰腺破裂，以至死于并发症和继发症。在气性坏疽和糖尿病1例中,明显存在漏诊、误诊、错用药物。

　　1.5  外伤与迟发性死亡 

　　有时外伤当时未死，而是经过一定时间后死亡，容易疏忽外伤的原因。在车祸1例中当时主动脉根部内膜破裂，直达肌层全层，但因外膜未破，所以暂时未发生出血和血心包，而是在14d后，终于因夹层动脉瘤内压力过高，冲破外膜而发生出血，死亡。气性坏疽1例也是在外伤1个月后死亡，在这些案例中都应追究当初车祸、围殴的责任。作者在报告书中必须把这些因果关系分析说明。

　　2  分析说明的艰巨性

    在尸检报告书中，引言、病史或病情摘要、眼观和镜检甚至病理诊断均不难完成，惟独分析说明一项常感困难。究其原因，实为欲做分析说明，必须具备以下条件：(1)丰富的实践经验：如死者1，男，24岁。受雇于他人出海捕渔，在船上贪杯，饮酒大量，在船上大闹，伤人砸物，为此被船上其他渔民用绳捆绑。3次捆绑均被用力挣脱，第4次捆绑后发现死于甲板上。尸检体表有绳索捆绑后的表皮剥脱和皮下出血，肺有出血和血肿形成，其他脏器无发现异常。再鉴定，对所送材料包括体表损伤照片、内脏、第1次鉴定书及所附切片以及再次取材切片进行复查，认为对原病理诊断无新的意见，但根据案情介绍结合检查所见，提出肺部血肿系肺挫伤的表现。死者生前3次用力挣脱绳索捆绑，可以想象第4次仍以作同样挣扎，死者屏气，收缩腹肌，横膈抬高，肺遭受压迫，使肺内空气迅速排出，但由于声门紧闭，以至正常解剖学通道不足以适应这种迅速的大量的空气排出，结果发生肺挫伤。(2)扎实的理论基础：对于检查所见病变，必须对其发生原因进行解释，此时就要运用掌握的病理学和法医学理论基础。(3)多向文献资料请教：作者理论水平再高，也总有理解不了的时候，所以必须小心谨慎，随时请教文献。如死者2，男性，30岁。患陈旧性风湿性心内膜炎，二尖瓣高度狭窄，心外科医生决定行二尖瓣置换术，当时手术顺利，但病人回房后2h，突然出现危象，手术医生果断进行2次手术，发现心包积血，左心室后壁破裂，虽积极进行修补，止血，病人最后还是不治身亡。尸检证实左心室后壁有二处破裂，死因明确。但是什么原因引起左心室后壁破裂？是手术粗糙，切除狭窄瓣膜时误伤左心室后壁？不可能。于是查找文献［２～5］发现同样手术、同样的破裂，发生率为1.2%。如果手术能保留二尖瓣后叶及其附着的腱索，这一并发症将减少。2次手术修补成败决定于体外循环心肺装置保存与否，保存者可获50%存活，已撤去者7%存活。这样避免了在报告书中作出手术刺破左心室后壁的错误论断。(4)敢于负责的态度：许多尸检报告书只写到病理诊断为止，不分析死因。或者说这是不偏不倚，死因请裁决机构去定。其实这种作法是站不住脚的，委托尸检的要求就是找出死因，增强责任性。

【参考文献】
  　　1 徐英含. 最新法医病理学. 北京：世界图书出版公司，1996.46.

　　2 Karlson KJ, Ashraf MM, Berger RL. Rupture of left ventricle following mitral replacement. Ann Thorac Surg, 1988, 46 (5):590.

　　3 Treasure RL, Rainner WG, Strevey TE, et al. Intraoperative left ventricular rupture associated with mitral valve replacement.Chest, 1997, 66(5):511.

　　4 Azariades M, Lennox SC. Rupture of the left ventricle after mitral valve replacement: Eliological and technical considerations. Ann Thorac Surg, 1988, 46(5):491.

　　5 Otaki M, Kitamura N. Left ventricular rupture following mitral valve replacement . Chest， 1993, 164(5):1431.