选择性非手术治疗外伤性脾破裂32例

【关键词】 脾破裂

　　在腹部闭合性损伤中，脾破裂最为常见，传统的治疗方法为脾切除术。近年来由于对脾脏功能的进一步认识，各种保脾技术应运而生，其中非手术治疗已成为保脾技术的一个重要手段。本院1999年1月至2006年12月采用非手术治疗脾破裂32例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组32例，其中男21例，女11例，年龄15～50岁(平均32岁)，伤后就诊时间30min～24h。受伤原因：车祸伤15例，摔伤6例，坠落伤5例，钝击伤4例，挤压伤2例。合并左侧肋骨骨折5例，左肾挫伤3例，肝包膜下血肿2例，四肢骨折6例。所有患者均有明确的左季肋部或上腹部外伤史，均有左上腹疼痛、压痛、脾区叩痛，无弥漫性腹膜炎体征或仅有轻度腹膜刺激征，血流动力学稳定或仅伴有轻度失血性休克(经补液及输血后血压迅速得以改善，收缩压＞90mmHg）。全部病例经诊断性腹腔穿刺、B超和CT检查明确诊断，并排除腹内其他脏器破裂。脾破裂程度按美国创伤外科学会（AAST）影像学分级［１］：Ⅰ级23例，Ⅱ级9例。

　　1.2 治疗方法

　　非手术治疗的主要措施：绝对卧床休息1～2周，吸氧，镇静，镇痛；快速补充血容量、维持水电解质平衡(但要避免血压偏高和波动)；禁食，必要时胃肠减压，保持大便通畅，可适量应用缓泻剂；严密观察生命体征及腹部情况，动态监测血红蛋白、红细胞压积、尿量情况及适时行Ｂ超或ＣＴ复查；合理使用止血药物及抗生素，3d内连续应用止血剂，1周内使用足量的广谱抗生素预防感染；妥善处理合并伤；备足血源，作好急诊手术准备。

　　２ 结果　

　　非手术治疗成功30例，治愈率93.8%，2例因治疗过程中病情出现变化而中转手术(治愈)；住院时间10～25d(平均18d)。出院后25例获随访3～6个月，均未出现并发症。

　　3 讨论

　　脾脏除具有造血、过滤、储血、破血的生理功能以外，还有着更重要的免疫功能，尤其在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。脾切除术后出现肺部感染、切口感染及凶险性感染（OPSI）的危险性明显增加。目前对脾损伤的治疗观点已趋于一致，即最大限度地保留脾脏或脾组织以保留脾脏的功能，避免或减少机体因无脾而遭致一系列不良后果的发生［２］。因此，为了保留脾脏和减少并发症，除了应用脾修补、脾部分切除、自体脾组织移植等保脾措施外，随着医疗技术的不断发展，能够最大限度地保留脾脏的非手术治疗方法，无疑已成为治疗外伤性脾破裂的重要手段之一。但是，非手术治疗仍有一定的风险，必须严格掌握适应证和治疗原则。目前对非手术病例选择尚无统一指征，根据本组病例及文献资料［３～５］，作者认为，按以下适应证选择治疗对象，非手术治疗是安全有效的：(1)青壮年或儿童；(2)血液动力学稳定，或仅伴有轻度失血性休克，经输血400～600ml后血液动力学稳定（收缩压＞90mmHg，脉搏＜100次/min）;(3)Ｂ超及CT检查诊断脾损伤为Ⅰ～Ⅱ级，血肿非脾门部位，腹腔积血量少，排除合并腹内其他脏器损伤;(4)腹部体征较轻，无或有轻度腹膜刺激征;(5)Hb＞80g/L，HCT＞30%。55岁以上，特别是老年人，因脾结构老化、被膜变薄及弹性蛋白减少等，常不易自行止血，使非手术治疗失败的危险性增加［６］，故对老年人应慎重选择。同时，非手术治疗外伤性脾破裂需具有重症监护病房和及时中转手术的条件。对具有适应证的病例，还得与病人及家属充分沟通后才能决定非手术治疗。　脾破裂非手术治疗只是脾破裂治疗的方法之一，必须严格掌握指征，作为保证生命安全的前提。在治疗过程中，严密观察病情变化、连续监测生命体征及血流动力学指标是治疗的重要内容，其中对血流动力学的监测尤为重要，其稳定与否可作为是否需要中转手术的重要标准之一。失血引起的血红蛋白、红细胞压积及心率变化可出现在血压下降之前，为判断病情提供预警信息。同时，反复查体，观察腹部体征变化，必要时重复腹腔穿刺、动态B超或CT复查了解脾及腹内积血的变化也是作出治疗的条件。非手术治疗脾破裂的最大风险是延迟出血，一般发生在伤后2周以内［７］，因此对每一例非手术治疗的脾破裂患者均应作好急诊手术的准备。作者认为，治疗期间如出现以下情况则应及时中转手术：血流动力学不稳定、血压下降、心率增快，输血或补液后仍不能维持稳定；血红蛋白及红细胞压积进行性下降经输血治疗无好转；腹部症状加重，出现明显的腹膜刺激征，腹穿易抽出不凝血或血量增多，床旁B超提示腹内积液增多等。本组2例72h内出现上述情况而及时中转手术，均痊愈出院。

　　尽管慎重的选择病例加严密动态观察，使非手术治疗脾破裂成为可能，但是由于患者伤情及个体差异大，选择非手术治疗时仍应慎重，除了严格掌握指征，还必须有针对性的检查、监测及处理。无论手术治疗还是非手术治疗，都必须遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则,在此基础上正确选择非手术疗法,以减轻患者痛苦，避免手术并发症。

【参考文献】
　　1 戴朝六,许永庆.脾外伤分级与外科治疗选择.中国实用外科杂志，2004,24（12）：711～712.

　　2 姜洪池,乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观.腹部外科，1998,11(1)：55～56.

　　3 江克翔,胡国治.非手术治疗外伤性脾破裂445例临床分析.肝胆胰外科杂志,2004,16（1）：65～66.

　　4 刘吕,刘锋,陈变玲,等.创伤性脾破裂的诊治(附184例报告).中国普通外科杂志,2004,13（7）：531～533.

　　5 金锋平,张正文.外伤性脾损伤非手术治疗23例分析.浙江临床医学,2002,4(11):823.

　　6 杨平,田建洪,钱忠亚,等.外伤性脾破裂41例非手术治疗体会.中国实用外科杂志,1999,19（12）：763～764.

　　7 杨文,戴朱敏,李坚.腹部外伤脾包膜下破裂的诊治.医师进修杂志，2002,10(1)：48～49.