不同术式治疗大隐静脉曲张合并小腿溃疡的效果比较

【关键词】 大隐静脉曲张

　　大隐静脉曲张合并小腿溃疡是基层医院普外科常见病之一。由于溃疡经常久治不愈，治疗较为棘手。传统治疗方法是待局部炎症控制、溃疡愈合后，做大隐静脉高位结扎加低位分段结扎，但因溃疡愈合慢，患者对手术时机把握不理想而拖延治疗。作者1998年1月至2006年12月，对大隐静脉曲张合并小腿溃疡40例在溃疡发病期间行大隐静脉高位结扎剥脱加溃疡上端小腿皮肤环状切开缝合术，收到了较好效果。现对两种术式作一回顾性分析比较。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组85例，临床表现主要有患肢沉重、胀痛、疲劳感，休息后可缓解；患肢小腿浅静脉隆起、扩张，有时可卷曲成团或囊状，尤以站立后明显；小腿下端、踝部皮肤有色索沉着、瘙痒、湿疹、溃疡。按患者自身选择，其中45例接受传统方法治疗，另40例在溃疡发病期间行大隐静脉高位结扎、剥脱术，加溃疡上端小腿皮肤环状切开缝合术。传统方法治疗组：男33例，女12例，年龄41～65岁(平均55.2岁)；左下肢35例，右下肢10例；溃疡发病时间最短15d，最长10年余；溃疡面积最大5.1cm×8.1cm，最小0.5cm×0.7cm；溃疡部位均在内踝上方小腿中下1／3处。环状切开缝合术组：男31例，女9例，年龄42～64岁(平均56.1岁)；左下肢33例，右下肢7例；溃疡发病时间最短17d，最长10年余；溃疡面积最大5.3cm×7.8cm，最小0.4cm×0.8cm；溃疡部位均在内踝上方小腿中下1／3处。两组患者性别、年龄、病情及经济状况差异无统计学意义。

　　1.2 手术方法

　　两组病例手术均在硬膜外麻醉下进行，术后常规抗感染、止血、换药等治疗，于术后10～12d拆线。

　　传统治疗组：经口服或肌注抗生素下肢局部炎症控制、溃疡愈合后，做大隐静脉高位结扎加低位分段结扎术。环状切开缝合术组：根据局部炎症程度，术前1～3d溃疡面每日清洁换药，酌情用双氧水、盐水、凡士林油沙布或干沙布外敷，肌注青霉素80万U，2次/d，药物过敏者，用氨基甙类如庆大霉素静脉滴注18～24万U、丁胺卡那静脉滴注 0.4～0.6ɡ,均1次/d。先做大隐静脉高位结扎主支及5支分支，再用抽剥器剥脱大腿处大隐静脉，小腿处曲张静脉分段结扎剥脱，然后在溃疡上端约8～10cm处作环状切开，直达肌筋膜层，长度为10～15cm，切断所有的浅静脉及皮神经，切口以溃疡上方正中处从胫前向两侧切开，做到边切，边钳夹离断结扎曲张的浅静脉，操作时动作切勿粗暴，用0号丝线结扎出血点，依次缝合皮下及皮肤，溃疡面予彻底扩创至创面新鲜有少量出血为止。溃疡面积<1.0cm2者，创面凡士林油沙布包扎即可，溃疡面1～9cm2者，可用0－1肠线缝合，溃疡面＞9cm2以上者，予游离植皮。

　　1.3 评价指标

　　术后对所有患者进行随访复查。评价指标包括手术时间、术后疼痛天数、术后住院天数、术中失血量、复发率。

　　1.4 统计学处理

　　计量数据以(x±s)表示，各项指标比较采用两个独立样本t检验。采用SPSS 11.5统计软件处理。以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果

两组手术时间、切口疼痛、术中失血、住院天数等比较，见表1。术后疼痛天数、术后住院天数差异无显著性(P>0.05)， 环状切开缝合术组手术时间较长、术中失血量稍多(P<０．05)。术后均随访1～10年，平均3年。传统方法治疗组溃疡复发9例，环状切开缝合术组术后溃疡愈合时间10d～28d(平均16.5d)，无溃疡复发。表1 两组观察指标比较(略)注：与传统方法治疗组比较，Ｐ＜0.05，Ｐ＜0.01

　　3 讨论

大隐静脉曲张合并小腿溃疡是由于下肢血液回流不畅，局部血液滞留，血氧含量降低，皮肤营养障碍所致，而且在溃疡发病期间，局部血液滞留更明显，从而增加了手术感染的机会。传统治疗禁忌在溃疡活动期手术，即使以局部涂抗菌药获得暂时性愈合，也常较快复发。同时，由于长期慢性炎性物的刺激，大脑皮层形成了一恶性反射弧，若不中断反射弧，溃疡面难以愈合［１］。

单纯的大隐静脉结扎和剥脱术，对有的溃疡无效，有的术后易复发。在溃疡附近的浅静脉因为担心感染而不敢过多操作，常结扎不全，导致仍有少量不健全的交通支里血液滞留。对静脉曲张引起溃疡的病理生理学机制的研究，认为治愈小腿下段静脉曲张性溃疡的关键在于阻断倒流至溃疡区的曲张静脉或交通静脉［２］。

近年来，电凝微创术式得到推广，导管电凝术是通过电灼血管内膜，促使其粘连，使血管闭合，截断了曲张静脉血液倒流，可达到与抽除血管同样的效果［３］。该方法简便易行，且有出血少、操作简单、损伤小、术后痛苦少、手术效果好等优点，但由于仪器价格较贵，基层医院难以普及。

与传统治疗方法相比，在溃疡发病期间行大隐静脉高位结扎、剥脱术，加溃疡上端小腿皮肤环状切开缝合术虽然手术时间较长、术中失血量稍多，但无溃疡复发，减轻了患者的痛苦、

经济和精神负担。

大隐静脉高位结扎剥脱加溃疡上端小腿皮肤环状切开缝合术，这一术式优点在于：(1)将溃疡以上的曲张浅静脉剥除，不再使逆流的血液滞留；(2)溃疡上方的皮肤环状切开，减轻溃疡及周围的郁血而降低了手术感染机会；(3)皮神经的切除，即切断了恶性反射弧，减少了神经恶性反射所引起的局部营养不良，因而使创面较快愈合。大隐静脉高位结扎剥脱加溃疡上端小腿皮肤环状切开缝合术无需特殊设备、仪器，手术创伤小、简单、安全，便于掌握，尤其适应于县级以下基层医院开展。

【参考文献】
　　1 许怀瑾，富超.大隐静脉曲张合并小腿溃疡10例治疗体会．实用外科杂志， 1992，12(1)：33～34.

　　2 洪彪，王日韦，朱元禄，等．下肢静脉曲张性溃疡的临床治疗体会(附212例报告).外科理论与实践， 2004，9(1)：65～66.

　　3 吴丹明，董奇，易巍，等.电凝术治疗大隐静脉曲张27例临床分析.中国实用外科杂志，2002，22(2)：100.