创伤性宫腔粘连的X线诊断

(整期优先)网络出版时间:2019-10-03
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【关键词】 宫腔手术

  近年来,随着宫腔手术增加,宫腔粘连(IUA)发生率也增加。子宫输卵管造影(HSG)是诊断宫腔粘连常规、可靠的检查手段。本文回顾性分析子宫输卵管造影诊断并经宫腔镜诊治的55例宫腔粘连影像学资料。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组55例,年龄24~45岁(以25~35岁居多),均因月经量减少、闭经和不孕症前来就诊。所有患者均有吸(刮)宫史,其中人工流产38例,自然流产8例,引产术后3例,诊刮术后4例,取环术后2例。所有患者的血内分泌检查证实卵巢功能正常。

  1.2 方法

  月经干净后3~7d,术前排空膀胱,取膀胱截石位于X线检查床上,常规消毒铺巾,窥阴器暴露阴道及宫颈并消毒。经宫颈口插入金属导管,固定后缓慢注入76%复方泛影葡胺10~20ml,同时在电视屏幕上动态观察造影剂进入子宫腔、输卵管的过程,并在显示较满意时摄片。

  2 结果

  2.1 宫腔粘连情况

  (1)IUA分度:按累及范围将宫腔粘连分成轻、中、重三度。轻度粘连31例, X线表现为宫腔单个圆形或不规则充盈缺损或宫壁边缘毛糙不光整,缺损区占宫腔范围<1/4(图1):中度粘连16例,X线表现为宫腔单个或多个地图样、岛屿样或宫壁边缘不规则锯齿状、鼠咬状充盈缺损,缺损区占据宫腔范围1/4~3/4(图2);重度粘连8例,缺损区累及宫腔范围>3/4,X线表现为宫腔显著缩小,形态改变呈花蕾状或笔头状改变,甚至完全闭锁不显影(图3)。(2)IUA分型:按宫腔粘连的部位分中央型、边缘型及混合型。中央型14例,表现为宫腔内单个圆形或不规则充盈缺损;边缘型20例,表现为宫腔边缘不规则锯齿状、鼠咬状充盈缺损;混合型21例,二者表现合并存在。

  2.2 输卵管显影情况

  双侧输卵管显影35例,一侧输卵管显影而另一侧输卵管未见显影11例,双侧输卵管完全不显影9例。

  2.3 HSG诊断准确率

  经宫腔镜检查,HSG与宫腔镜诊断相符51例(92.73%);不符4例,其中正常宫腔2例,宫腔息肉1例,宫腔结核1例。3 讨论

  3.1 IUA病因及临床表现

  近年来,宫腔粘连已成为妇科门诊中的一个常见病。导致宫腔粘连的原因主要有各种原因刮宫时内膜损伤过多,特别是反复多次的刮宫,极易损伤基底层造成粘连,或因子宫内膜慢性炎症破坏子宫内膜造成粘连。创伤性宫腔粘连多发生在宫腔手术后,临床表现主要有吸(刮)宫术后月经异常,多数月经过少或闭经,少数月经尚为正常,伴有不同程度的周期性下腹部疼痛或低热,不孕和习惯性流产[1]。本组患者均因月经量减少、闭经和不孕症前来就诊。

  3.2 HSG表现

  IUA的HSG表现:宫腔正常或变小,宫腔内或宫腔边缘一个或多个呈圆形、不规则锯齿状或鼠咬状充盈缺损,缺损区轮廓清晰,边缘锐利,其形态恒定,不因注入造影剂的量或压力而变化,也不因宫体位置变换而改变[2]。根据IUA 严重程度、累及宫腔部位、范围不同,其HSG表现也有所不同。IUA分度及分型,国际上尚无统一标准,有作者[3]按累及范围将宫腔粘连分成轻、中、重三度,有作者[4]按宫腔粘连的部位分中央型、边缘型及混合型三种。分度和分型有利于对IUA严重程度作出初步估计,为临床上进一步诊治提供影像依据。输卵管显影情况:与宫腔粘连是否累及输卵管开口有关,当粘连未累及两侧宫角及输卵管开口时,双侧输卵管显影情况良好;当粘连累及两侧宫角及输卵管开口时,双侧输卵管可表现为不显影或部分显影;当粘连累及一侧输卵管开口时,则表现为一侧输卵管显影而另一侧输卵管不显影。至于输卵管通畅与否还取决于输卵管本身病变与否。疑IUA行HSG时应选用金属导管而少用或不用双腔管,因双腔管直接插入宫腔,颈管及宫腔下部显示不良,宫内气囊重叠可能掩盖或混淆IUA,造成漏诊或误诊[4]。有些子宫重度屈位,宫腔与颈管重叠显影不清,可牵拉宫颈,改变宫腔为伸展位有利于显示IUA。此外注入造影剂压力不宜太大,避免宫旁血管和淋巴管造影剂逆入[2]。

  3.3 鉴别诊断

  IUA主要需与宫腔内气泡、宫腔赘生物和宫腔结核鉴别。宫腔内气泡影大多为圆形和卵圆形充盈缺损影,形态规则,边界清楚,可以随着变换体位或牵拉宫体而在宫腔内游走,或增加造影剂量和压力时气泡大小形态会发生变化,一般与宫腔粘连的不规则且形态恒定的充盈缺损不难区分,但个别小气泡有时会误为轻度IUA,本组2例宫腔镜未见宫腔异常,推测气泡可能性大。宫腔赘生物,表现为宫腔内圆形或椭圆形充盈缺损,边界清楚,增加造影剂量时,缺损区常被掩盖而缩小,宫腔扩大变形,宫壁弛缓,临床上表现为月经过多或经期延长。宫腔结核,早期宫腔大小、形态正常,晚期可出现宫腔破坏变形,呈三叶草或分叉状改变,宫壁边缘不光整呈不规则锯齿状、鼠咬线改变,宫旁也常有造影剂逆入,若不追问病史则难以与IUA 鉴别,但宫腔结核常有结核病史,一般为原发不孕无刮宫史,且伴有输卵管结核的特征性X线改变及盆腔钙化灶,可与IUA区别。

总之,IUA的严重程度与子宫内膜的损伤程度有关,宫腔内各种手术操作均可损伤子宫内膜,因此宫腔吸(刮)术不宜过度、过频,时间不宜过长,操作要轻柔,避免引起宫腔粘连。宫腔粘连的辅助检查有B超、宫腔镜和HSG等,B超只能观察宫体外形和宫腔的切面像,其准确程度还不清楚[5];宫腔镜是一种准确可靠的检查手段,是目前确认IUA的金标准,但操作复杂,患者痛苦大,费用高,一般难以在基层医院推广应用。HSG可以客观了解是否存在宫腔粘连,可以确定粘连的部位和范围、程度,而且简便易行、安全经济,是临床上怀疑IUA时首选检查方法。

参考文献
  1 March CM.Intrauterine Adhesion.Obster Hynecol Clin North Am, 1995, 22 (3) : 491.

  2 李梦鹤主编.妇产科X线诊断学.北京: 人民卫生出版社,1983.126.

  3 李盛蒲,祝小卫,周武,等.子宫输卵管造影诊断宫腔粘连的临床研究.实用临床医学,2006,7(8):144~146.

  4 Theodore A,Baramki MD.Hysterosalpingography.Fertility and Steril,2005,83(6):1595~1606.

  5 Wang Y,Han M,Li E,el al.The value of hysteroscopy in the diagnosis of infertility and habitual abortion.Chin Med Sci J,1992,7(4):226.

  6 沈逸,王云华,黄千红.子宫输卵管造影1552例分析.浙江临床医学,2003,5(1):67~68.