腹腔镜袖套式胃减容术治疗病态性肥胖的麻醉

【关键词】  腹腔镜 袖套式 胃减容术 病态性肥胖

　　腹腔镜袖套式胃减容术是近年出现的一种新的治疗病态性肥胖的减重手术， 具有操作简单、并发症少、术后不需改变饮食类型的优点。但该类患者极度肥胖,术中气腹时间长,麻醉处理有其特殊之处。本院自2007年6月至2008年2月，对8例病态肥胖患者行腹腔镜袖套式胃减容术，现将麻醉处理报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　8例患者中男2例，女6例；年龄17～31岁，平均21.5岁。入院体重110～135 kg，全身均匀肥胖，BMI 38.4～40.1kg/m2。入院后检查性激素，皮质醇，甲状腺功能，促肾上腺皮质激素，肾上腺素，脑垂体功能和卵巢功能均正常，血压、血糖正常，B超检查有不同程度的脂肪肝,睡眠中有不同程度打鼾现象,无家族性肥胖。

　　1.2  麻醉方法 

　　8例患者入手术室前0.5h予东莨菪碱0.3mg肌注,入手术室后常规心电监护,左手桡动脉置管有创动脉压监测,右颈内静脉置管中心静脉压(cvp)监测,麻醉诱导前予8L/min氧流量面罩吸氧5min,麻醉诱导用药(静脉注射):咪唑安定0.05mg/kg, 异丙酚1.5mg/kg, 芬太尼4μg/kg, 维库溴铵0.1mg/kg,利多卡因1mg/kg。快速诱导气管内插管, 通气模式压力控制通气(PCV)+呼气末正压(PEEP),吸呼比为1∶2,呼吸频率为12次/min,氧流量为1L/min,PEEP为10cmH2O, 通过调整气道峰压(Pmax)维持呼气末二氧化碳在35～40mmHg。气腹前追加芬太尼0.1mg,术中阿曲库铵6μg/(kg·min)维持,瑞芬太尼0.12μg /(kg·min)维持,七氟醚1.3最低肺泡有效浓度(MAC)维持,根据术前情况维持血压在110～140/60～90mmHg,心率控制在50～90次/min, 按晶胶比2:1输入液体,小便每小时＞1ml/kg,cvp维持在7～11cm/H2O,手术开始后1.5、3h、术毕各血气分析一次，根据结果调整呼吸参数，使动脉血二氧化碳(PaCO2)维持在正常范围之内。术毕前0.5h追加芬太尼0.05mg、20min关闭七氟醚、停用阿曲库铵、15min停用瑞芬太尼，同时加大氧流量至8L/min，待患者有自主呼吸后予新斯的明0.04mg/kg+阿托品0.016mg/kg拮抗肌松残余作用, 潮气量＞5ml/kg, 呼之睁眼,拔除气管导管,面罩5L/min吸氧。在麻醉复苏室(PACU)留观, 不吸氧状态下脉搏血氧饱和度(SpO2)≥95%持续10min后护送患者回病房,然而再坚持吸氧24h。

　　2  结果

　　患者均顺利完成手术,平均手术时间4.83h,苏醒时间(9.15±2.08)min,拔管时间(17.54±4.12)min, 无术中知晓和麻醉意外，插管困难及术后恶心各1例，无呕吐，拔管后无1例发生再箭毒化改变。3  讨论 

　　肥胖患者由于机体堆积了过多脂肪,造成循环系统负荷过重,胸廓顺应性及呼吸储备功能下降,药物在脂肪蓄积及二次释放,并常伴有高血压糖尿病高脂血症等基础疾病,增加了麻醉的困难和风险。近年出现的腹腔镜袖套式胃减容术是一种新的减重手术, 手术时间与气腹时间较长,更为术中麻醉管理和麻醉后恢复增加了难度。作者通过8例肥胖患者腹腔镜袖套式胃减容术的麻醉，认为： (1)常规做好术前访视,着重检查呼吸系统及循环系统。检查PaCO2有无增高,平躺仰卧有无憋气,有无肥胖性低通气量综合征(ＯＨＳ),睡眠带鼾声者应了解有无睡眠呼吸暂停综合征(ＳＡＳ),常规术前抽血作动脉血气分析和肺功能检查,对患者呼吸功能有一客观的安全性分析；检查下颌活动度及张口度、头颈活动度、口咽部及牙齿排列情况，必要时可行CT检查以了解口咽容积,估计气管插管的难度，并注意有无高血压高血糖及心脏问题；（2）防止胃内容物反流，避免吸入性肺炎。肥胖患者胃食道反流率高，合并糖尿病、胃肠疾病时胃排空时间＞12h，反流可能性更大，为手术需要及安全起见，术前应常规置胃管，最好手术日晨口服胃复安或雷尼替丁，诱导加压给氧时压迫环状软骨，减少气体入胃，气管插管后立即气囊充气［１］。(3) 充分预供氧与诱导,插管确切。因肥胖患者颈短脖粗,下颌和颈椎活动受限,在诱导期至少有2名医护人员协助进行托下颌、压紧面罩、压迫环状软骨等操作,必要时使用口咽通气道;诱导前的氧合十分重要,主张诱导前以8L/min流量面罩去氮给氧,尽量缩短插管的无通气期。插管困难时应备纤维支气管镜或清醒下插管，避免在无通气期盲目反复试插致严重循环功能紊乱。(4)正确选择通气模式。既往认为肥胖患者使用PEEP不但不能改善动脉血氧分压,相反还可能使心排血量下降而引起氧含量下降,故不建议应用PEEP。但近来资料显示中等水平的PEEP(10cmH2O)可减少肺不张的发生,降低患者的肺水含量,增加功能残气量(FRC)、改善肺顺应性,减少闭合气量、改善V/Q值［２］,选择PCV+PEEP通气模式,可以进一步降低吸气峰压、减少肺泡气压伤,从而纠正低碳酸血症和低氧血症,有助于改善术中、后患者肺的氧合功能［３］。(5)选择中短效肌松药，适量运用，正确掌握催醒指征。肥胖患者过多的脂肪使肌松药易蓄积,造成二次再分布，当自主呼吸恢复后又可发生再箭毒化［４］，故主张用中短效肌松药，可考虑用阿曲库铵，其优点是在体内消除，不依赖肝肾功能（肥胖患者有不同程度的脂肪肝）,而通过Hoffmann消除自行降解。当前强调肌松药和麻醉深度均应调控得恰到好处,在麻醉深度(1.3～1.5MAC)适当的前提下,减少肌松药剂量［５］。给足量催醒药，但不可太早,应待患者有呼吸迹象或吞咽动作、四肢不协调动作时给予。（6）密切关注CO2的蓄积情况，间断行动脉血气分析。CO2气腹对肥胖患者呼吸、循环影响明显,腹腔镜袖套式胃减容术时间又长，更易出现失代偿性酸中毒(主要为CO2蓄积引起),而呼气末二氧化碳分压(PETCO2)受通气量、肺灌流量和肺动静脉分流的影响,不能准确地反映出体内CO2的蓄积情况［６］，故监测时不能仅依靠PETCO2结果,还应根据手术时间间断进行动脉血气分析掌握体内CO2的蓄积情况。芬太尼有延迟性呼吸抑制作用，对肥胖患者影响尤为明显。而瑞芬太尼是一种超短效的阿片类药,具有作用时间短、体内无蓄积、停药后迅速恢复等优点，可较好地避免芬太尼的缺点，对该类手术较适用。

【参考文献】
  　　1 黄蔚，王泉云，王莹.肥胖病人的麻醉处理体会.临床麻醉学杂志,1999,15(5):298.

　　2 Whalen FX,Gajico,Thom pson GB,et al.The effects of the alveolar recruitment maneuver and positive end-expiratory pressure on arterial oxygenation during laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg,2006,102:298～305.

　　3 关雷,李群.肥胖患者行腹腔镜手术3种通气模式的比较.中国微创外科杂志,2007, 7(5):444.

　　4 Dowd HP,Rupp SM,Savarses,et al.Residual effect of nondepolarizing muscle relaxant.Anesthesiology,1998,89:1068.

　　5 宇富雁,李彦.非去极化肌松药的残留作用.国外医学麻醉与复苏分册,2000,21(5):
310.
　
　　6 敖翔,陆诚,段宏伟.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对动脉血气和呼气末二氧化碳分压的影响.中国临床医学,2004,11(4):637～638.