乳腺小管癌15例临床病理分析

【关键词】 乳腺小管癌

　　乳腺小管癌（tubular carcinoma,TC）是乳腺癌中少见的一种病理类型，以往由于对其认识不足及诊断标准掌握不一致，导致文献报道其发病率相差较大。作者报道自1996年12月至2006年12月间具有完整临床病理资料手术切除的乳腺小管癌标本15例，着重探讨其组织形态学、免疫组化特征及鉴别诊断要点。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　15例患者均为女性，年龄30～58岁，平均45岁。按WHO (2003年)乳腺肿瘤分类标准，诊断为单纯型12例、混合型3例。肿瘤部位：外上象限8例、外下、内上象限各3例，乳头乳晕下1例。5例行乳腺癌根治术，7例行改良根治术，3例行保乳加同侧腋窝淋巴结清扫术，仅有1例（混合型）发现2/20只淋巴结内有转移灶。

　　1.2 方法

　　将蜡块重新包埋、切片，常规HE染色，光镜观察组织病理学特征，并对全部病例的临床资料进行回顾性分析。免疫组化染色采用EnVision二步法，操作及阳性判断标准按试剂盒说明书进行，所用一抗雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、C-erb B-2、SMA 、P63，均购自上海××公司。

　　2 结果

　　2.1 病理检查

　　(1)巨检：15例手术切除标本，肿块直径0.5～2cm，平均1.1cm。切面灰白色或灰白间灰黄色，无包膜，质地中等或硬。(2)显微镜检查：肿瘤由分化较好的小管状结构组成，小管为开放性，呈圆形或卵圆形，部分小管一侧形成锐角；小管由单层上皮细胞构成，上皮细胞小而较规则，轻度异
型，核分裂像少见；小管缺乏肌上皮细胞，但可见一些小管周围包绕不完整的基底膜成分；小管之间为富含细胞的结缔组织间质。3例混合型，其混合成分均为浸润性导管癌。另有2例间质出现散在分布的、细小的钙化。

　　2.2 免疫组化染色

　　15例均行ER、PR检测，ER均阳性（其中11例强阳性，包括2例混合型），PR阳性13例（其中9例强阳性，包括1例混合型）；12例行C-erb B-2检测，2例阳性（其中1例强阳性，为混合型）；10例行SMA、P63检测均阴性，证实小管结构缺乏肌上皮成分。

　　2.3 随访

　　有完整随访资料的12例，随访时间8个月～10年，11例无复发生存，1例（混合型）术后20个月出现骨转移，至今术后28个月，尚带瘤生存。

　　3 讨论

　　3.1 病理诊断

　　乳腺小管癌的确切病理诊断标准一直有争议，有些学者建议采用100%具有小管状结构的严格标准，而其他学者建议采用小管状结构肿瘤范围必须＞90%。而作者认为WHO (2003
年)关于乳腺肿瘤分类中建议小管状结构＞90%者为单纯型，50％～90%为小管状结构同时伴有其它类型癌者为混合型较为实用，本组采用此类分型法。

　　3.2 发病年龄

　　乳腺小管癌的发病率低，仅占乳腺浸润性癌的1%～2%。多数研究报告其发病年龄为40～60岁，平均50岁，高龄和绝经后的女性高发，本组病例发病年龄30～58岁，平均45岁，其中30岁、32岁各1例，提示乳腺癌的发病有某种程度上的年轻化趋势，但需要更多资料的验证。3.3 典型组织学特征

　　肿瘤组织由分化较好小管状腺样结构组成，呈开放性，
部分小管呈锐角状；小管由单层上皮细胞构成，上皮细胞小而规则，轻度异型，部分有顶浆分泌，核分裂像少见；另一个重要特征是小管周围可见富含细胞的纤维性间质。据报道［１］有47.5%的病例出现导管内癌成分，其中微乳头状和筛状生长方式分别占60.7%和26.1%。部分病例间质可出现钙化。钙化成分被认为是一种草酸盐结晶，在组织切片检查时易疏漏，而在钼靶X片上易识别［２］。

　　3.4 鉴别诊断

　　（1）硬化性腺病：其腺管常被增生硬化的纤维间质压迫而明显变形，但仍呈小叶状分布，上皮细胞小，排列有方向性，其外围有短梭形的肌上皮细胞包绕，有时在光镜下不明显，但可通过免疫组化法显示P63、SMA、Calponin等肌上皮抗体阳性而得到证实。而小管癌的小管结构常呈放射状或不规则状分布，上皮细胞单层，外围缺乏肌上皮细胞。（2）分化好的浸润性导管癌：肿块常＞2cm，有明显腺管形成时，其腺管一般中度分化，局部区域上皮增生明显，细
胞多层，细胞异型性较明显，核分裂像较多见，无顶浆分泌现象。（3）微腺体腺病：同小管癌的鉴别较困难，因微腺体腺病的腺体排列亦紊乱，缺乏肌上皮细胞，且可分布于脂肪组织中而似浸润状，但其小管呈圆形、规则，且腺腔中常有致密红染的分泌物，周围有一层环状的基底膜，可通过Ⅳ型胶原染色证实，缺乏小管癌常有的锐角状小管和富含细胞性纤维间质。（4）乳头部腺瘤：当其以腺管结构为主且间质有硬化时，与浸润性癌相似，要与小管癌鉴别。(5)星状瘢痕：通过其腺管结构一般不呈锐角状和纤维化间质呈放射状分布，免疫组化证实肌上皮细胞的存在，可鉴别。

　　3.5 预后与

治疗

　　在乳腺癌的预后判断中，公认的重要因素是组织学分级和有无淋巴结转移。组织学分级是依据腺样分化的比例、核的多形性和核分裂像计数三个指标进行评价［３］，无论从哪一方面看，乳腺小管癌都属于高分化的范畴；而且小管癌的淋巴结转移率低，有报道为13%［４］，本组为6.67%(1/15)，故决定了小管癌的预后良好，一些研究证明其生
存期与实验组年龄相配的正常女性相同。有报道混合型小管癌的预后较单纯型差［５］，本组1例腋窝淋巴结转移和1例术后骨转移均为混合型。另有报道［６］，ER、PR和C-erbB-2两类不同特性产物在乳腺癌中表达呈负相关，ER、PR阳性而同时C-erb B-2阴性者预后好。小管癌ER、PR阳性率很高，本组分别为100%(15/15)、86.67%(13/15)，而C-erb B-2阳性率低，本组为16.67%(2/12)，也决定了其良好的预后；而且ER、PR阳性者可以用三苯氧胺行内分泌治疗，有时即使出现了转移，也有一定疗效，本组1例术后骨转移目前带瘤生存者，术后拒绝化疗而一直用三苯氧胺治疗。小管癌复发率低，有报道保乳无辅助放疗复发率为5%（1/20）［４］，故被认为是保乳手术的最佳适应证。而其淋巴结转移率低，即使出现淋巴结转移也不影响生存，故一些学者认为不需要进行腋窝淋巴结清扫［４，７］。

【参考文献】
　　1 Fernandez Aguilar S, Simon P, Buxant F, et al. Tubular carcinoma of the breast and associated intra-epithelial lesions: acomparative study with invasive low-grade ductal carcinomas. Official Journal of the European Society of Patholog
y,2005,447(4):683～687.

　　2 Gonzalez JE,Caldwell RG,Valaitis J.Calcium oxalate crystals in the breast.Am J Surg Pathol 1991,15:586～591.

　　3 阿克曼.阿克曼外科病理学.回允中译.第9版.沈阳:辽宁教育出版社,2006.1825.

　　4 Cabral AH，Recine M.Tubular Carcinoma of the Breast: An Institutional Experience and Review of the Literature. The Breast Journal，2003，9（4）：298～301.

　　5 Papadatos G,Rangan AM,Psarianos T,etal.Probability of axillary node involvement in patients with tubular carcinoma of the breast.Br J Surg,2001,88(6):860～864.

　　6 张春丽,张海勇,郦秀芳.雌孕激素受体及C-erbB-2基因在乳腺癌中的表达及临床意义.浙江临床医学,2007,9(2):265.

　　7 Kader HA,Jackson J, Mates D. Tubular Carcinoma of the Breast: A Population-Based Study of Nodal Metastases at Presentation and of Patterns of Relapse.The Breast Journal,2001,7(1):8～13.