结节性甲状腺肿合并甲状腺癌59例临床分析

【摘要】 　　目的 分析结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床和病理特点及对甲状腺癌改良手术方式的探索，提出如何减少甲状腺癌的漏诊与手术并发症防治。方法 对本院8年来对结节性甲状腺肿586例并存甲状腺癌59例的临床分析。结果 59例甲状腺癌中乳头状癌48例、滤泡状癌6例、髓样癌3例、未分化及其他癌2例。其中微小癌（WHO定义最大直径<1cm）28例(47.5%)。术中所有病例标本均行冷冻切片及常规病理切片，51例术中报告甲状腺癌，诊断准确性达86.5%。对20例甲状腺癌行甲状腺全切加改良颈部淋巴结清扫术，另39例均甲状腺次全切除或近全甲状腺切除加术后左甲状腺素抑制治疗。 结论 甲状腺癌与结节性甲状腺肿有着密切关系，冷冻切片快速病理检查是提高术中甲状腺癌的检出率是关键，手术操作细致及手术细节上的改进可预防并发症的发生。

【关键词】 甲状腺癌 并发症 预防

　　【Abstract】Objective To analyze the clinical and pathological characters of nodular goiter combined with thyroid carcinoma and to explore the modification of operations for thyroid carcinoma , the method to reduce the misdiagnosis and operation complications. Methods 59 cases of nodular goiter combined with thyroid carcinoma out of 586 cases of nodular goiter within 8 years in our hospital were retrospectively studied . Results Among the 59 cases , there were 48 cases of papillary carcinoma(81.3%), 6 cases of follicular carcinoma (10.2%)，3 cases of medullary carcinoma (5.1%)，2 cases of undifferentiated carcinoma and other kind of carcinoma(3.4%) . among them , there were 28 minimum cancer(47.5%). All the samples of the cases had frozen section examination and routine pathological section examination , 51 had the intraoperative reports of thyroid carcinoma and the diagnosis accuracy was 86.5%. Total resection combined with modified clearance of neck lymph nodes was carried out in 20 cases and subtotal thyroidectomy, the other 39 cases had subtotal or near-total thyroidectomy combined with levo thyroxine intake postoperatively . Conclusions Thyroid carcinoma is closely related to nodular goiter combined , pathological examination of frozen section is the key to improve the diagnostic rate for thyroid carcinoma, carefulness and improvement in operation can prevent the complication.

　　【Key words】 Thyroid carcinoma Complication Prevention

　　根据Framingham数据库统计结节性甲状腺肿的发生率为5%～10%［1］，女性是男性的4倍以上，甲状腺癌占人类恶性肿瘤＜1%。根据瑞士一项500例全甲状腺尸检研究显示，甲状腺癌发生率为8.6%，其中乳头状癌74%，滤泡状癌16%，髓样癌9%［2］；而绝大部分地区的临床显性甲状腺癌的年发生率男0.9～2.6/10万，女2.0～5.9/10万。作者对2000年3月至2008年3月共收治手术治疗686例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌59例进行

总结分析，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组59例中男8例，女51例；男：女=1：6.38，发病年龄18～72岁，平均41.6岁，＞65岁6例。病程1h～28年。所有手术病人无一例死亡与切口感染，发生暂时性声音嘶哑5例；甲状腺功能低下2例。术后5年每3～6个月均行TG（甲状腺球蛋白）水平与甲状腺功能检测，其中有2例甲状腺乳头状癌 复发。

　　1.2 症状与体征

　　以发现颈前无痛性肿块为表现的34例、健康体检B超发现25例；有颈部不适或疼痛的18例，有吞咽或呼吸困难的6例、有声音嘶哑的2例。B超均提示为实质性、非均质性低回声团结块。孤立性结节21例（其中右叶11例、左叶8例、峡部2例）、多发性结节38例。

　　1.3 手术方法

　　20例甲状腺癌行甲状腺全切加改良颈部淋巴结清扫术，另39例均甲状腺次全切除或近全甲状腺切除术。二次手术8例。病人均在术后服用左甲状腺素片予抑制治疗，服药在清晨餐前0.5h，1次/d 顿服 ，通常对I、II期病人促甲状腺激素（TSH）维持在0.1～0.5mIU/L，对III、IV期病人TSH维持在＜0.1mIU/L［3］。

　　2 结果

甲状腺癌59例中乳头状癌48例、滤泡状癌6例、髓样癌3例、未分化及其他癌2例。其中微小癌（WHO定义最大直径<1cm）28例(47.5%)，甲状腺癌与结节性甲状腺肿有着密切关系；冷冻切片快速病理检查是预防漏诊，提高术中甲状腺癌检出率的关键；甲状腺癌行甲状腺次全切除术加中央区颈淋巴结清除术或甲状腺全切加改良颈部淋巴结清扫是适宜的手术方式，只要手术操作细致，手术细节上适当的改进可预防并发症的发生。

　　3 讨论

　　3.1 术前重视对甲状腺结节的良恶性的评估

　　大约有5%［4］甲状腺结节是恶性的。因此对于甲状腺结节应注意以下几点：(1)详尽的病史采集：要询问家族史，有无头颈部放射性外照射史，尤其是患儿和男性，有无碘缺乏或碘过多，甲状腺功能状态及肿块的生长速度。(2)体检：以末节指腹尖端检查肿块，是一侧还是双侧，单个还是多个，实性还是囊性，颈内静脉周围有否肿大质较硬的。患儿，单侧，单个，实质性，与周围组织粘连，有压迫症状如呼吸困难、声音嘶哑，颈前淋巴结否肿大的高度怀疑恶性变。 (3)甲状腺功能与甲状腺自身抗体的测定：术前查游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、TSH了解甲状腺功能，甲腺自身抗体抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高支持慢性甲状腺炎的诊断。(4)B超与CT检查：所有病例均行B超检查，以明确结节的部位、大小、数量、分布情况和质地—实质性、囊性和两者并存，该检查对甲状结节，特别是临床怀疑癌肿的病人行CT检查，CT对甲状腺肿瘤的定性诊断能力为86%。(5)细针穿刺细胞学检查：细针穿刺细胞学检查（FNA）是目前较常用的甲状腺肿瘤诊断方法，近年来国外已用FNA取代同位素扫描，作为首选检查［5］。Solbiati等报道细针穿刺细胞学检查准确率93.6%～97.3%，假阳性发生率1%～10%，假阴性发生率1%～8%。(6)术中快速病理切片：甲状腺结节较小或部位较深，术前难以肯定其性质，只有依靠术中冷冻切片，进一步确诊，但有时要确诊滤泡状癌仍有困难，要术后做石蜡切片才能获最后诊断。　3.2 手术方式的选择

　　选择Kocher切口—胸锁关节上2cm顺皮纹切口，先不横断颈前肌群。甲状腺癌的手术包括原发病灶的切除和颈部淋巴结的清扫。对于分化型甲状腺癌(DTC)术式有全甲状腺切除、近全甲状腺切除或甲状腺次全切除术。根据美国临床内分泌医师协会(AACE）的临床实践指南指出：对于肿瘤直径<1cm 乳头状癌（PTC）和可疑恶性的单侧甲状腺肿物宜采用患侧甲状腺叶全切除术。全甲状腺切除或近全甲状腺切除存在明显的不足之处。术后可能发生的并发症如甲状腺功能丧失，甲状旁腺及喉返神经损伤几率明显增多。李树玲等行一侧腺叶次全切除术观察＞10年对侧复发率仅为1.3%,而绝大多数研究未能证实全甲状腺切除术后和甲状腺次全切除术后的生存率有显著性差异。因此多数学者采用甲状腺次全切除术。甲状腺癌最常见的转移区域为喉返神经区及气管前，主张在甲状腺叶加峡部切除时，合并中央区颈淋巴结清除。对28例甲状腺癌行甲状腺次全切除术加中央区颈淋巴结清除术，对26例N1期甲状腺癌颈淋巴结转移较少，病灶较小，行甲状腺全切加改良颈部淋巴结清除术，另3例行全甲状腺切除术加传统颈淋巴结清除术。

　　3.3 并发症的预防

　　甲状腺手术的较严重的并发症有：颈内静脉与颈总动脉损伤，迷走神经损伤，喉返神经，胸导管损伤及甲状旁腺损伤。甲状腺功能减退是甲状腺手术最常见的并发症，约20%～37%［6］的病人会出现暂时性。甲减发生原因：累及双侧的甲状腺癌手术，必须切除双侧甲状腺叶和峡部，术后必定发生甲减；双侧次全切除术后茄除＞90%，桥本病甲状腺切除＞60%即可发生甲减。因此主张甲状腺残留≥4g。甲状腺切除术后并发症最严重的是喉返神经损伤。Steure等2002年报道，甲状腺功能正常的结节性甲状腺手术喉返神经的损伤为1.7%［7］。避免和减少喉返神经损伤的关键在于预防，作者认为：肿瘤行甲状腺全切时常规显露喉返神经全程，行甲状腺次全切时并不常规显露喉返神经，不在甲状腺包膜外分离、结扎甲状腺下动脉。行甲状腺手术特别要注意：(1)切除腺体时应尽量保留甲状腺后包膜的完整，不要游离或翻转过多；(2)处理甲状腺侧叶的内侧和上极切除平面不要过于靠后，应与喉气管前缘有一定的距离；(3)处理甲状腺下极应在囊内结扎甲状腺下动脉分支，而不结扎其主干；(4)为防止甲状腺内侧残端后滑和出血，在预定切断平面前先用血管钳钳夹后切断；(5)控制出血切忌盲目粗暴大块组织钳夹，尤其在神经入喉平面和甲状腺下动脉的周围，非全麻病人应确认声音无异常改变再行结扎；(6)缝合甲状腺残部特别是缝合上极时，最好是正确缝合内外侧包膜，不宜直接缝合在气管筋膜上；(7) 甲状腺癌全切时常规显露喉返神经全程；(8)术中或围术期激素的应用［8］。

　　3.4 术后左甲状腺素抑制治疗

　　DTC术后应用大剂量外源性甲状腺素，抑制垂体分泌TSH，从而抑制分化型甲状腺癌（DTC）的生长，减少肿瘤的复发，大宗甲状腺乳头状癌的回顾性研究显示，分化型甲状腺癌术后辅以内分泌抑制治疗为最佳方案［9］。通常对I、II期病人TSH维持在0.1～0.5mIU/L，对III、IV期病人TSH维持＜0.1mIU/L，长期应用可导致部分病人骨质增生和心房纤颤［10］。

　　因此，作者认为：甲状腺癌与结节性甲状腺肿有着密切关系，尤其是甲状腺乳头状癌最为常见，术中冷冻切片能快速较准确地作出病理诊断，是提高术中甲状腺癌的检出率的关键，甲状腺次全切除术加中央区颈淋巴结清除术或甲状腺全切加改良颈部淋巴结清扫是甲状腺癌较适宜的手术方式，手术操作的细致及手术细节上的改进可有效预防并发症的发生。

【参考文献】
　　1 Blanco CC，García-Díaz JD，Maqueda VE，et al. Diagnostic efficacy of fine needle aspiration biopsy in patients with thyroid nodular diseases. Analysis of 510 cases. Rev Clin Esp，2005，20(8)：374～378.

　　2 Bondeson L,Ljungberg O . Occult thyroid carcinoma at autopsy in Malmo, Sweden Cancer，2004，47:319～323.

　　3 冷希圣. 现代临床医学外科进展普通外科分册. 北京：科学技术文献出版社，2006. 8～10.

　　4 陈清勇，吴玉泉，杨胜，等. 甲状腺恶性肿瘤CT诊断与临床触诊的对比研究. 中国临床医学影像杂志，2001，12(3)：1595～1601.

　　5 Solbiati L，Osti V，Cova L，et al. Ultrasound of thyroid，parathyroid glands and neck lymph nodes. Eur Radiol，2001，11(12)： 2411～2424.

　　6 Shimizu K.Trial of autotransplantation of cryopreserved thyroid tissue for postoperative hypothyroidism in patients with graves disease.J Am Coll Surg，2002，194.14～22.

　　7 Steurer M. Advantages of recurrent laryngeal nerve identification inthyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopoc examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope，2002，112.124～133.

　　8 Lore JM. Thirty-eight-evaluation of a surgical technique to protect external branch of the superior larynegeal nerve during thyroidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol，1998，107：1015～1022.

　　9 张木勋，吴亚群. 甲状腺疾病诊疗学. 北京：中国医药科技出版社，2006.319～320.

　　10. 李宁. 甲状腺癌. 北京：人民卫生出版社，2007.118～120.