椎弓根钉系统内固定术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤的围术期护理

【关键词】  胸腰椎骨折伴脊髓损伤

　　本院2004年1月至2007年6月，采用后路减压植骨椎弓根钉系统内固定手术，治疗32例胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者，取得满意疗效，现将护理要点报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组32例中男25例，女7例；年龄30～64岁，平均39岁。受伤原因：高处坠落23例、交通伤9例；受伤部位：T11 2例、T12 5例、L1 15例、L2 8例、L3 2例。神经损伤分级：根据franket分类［１］：A级 无感觉及运动功能(6例)、B级：感觉功能不完全丧失，无运动功能(3例)、C级：感觉功能不完全丧失，无有用的运动功能(3例)、D级：感觉功能不完全丧失，具有用的运动功能(6例)、E级：正常功能、可能有痉挛状态(14例)。合并胸腹部闭合损伤7例、多发骨折13例。

　　1.2  手术方法 

　　全组病例均在全麻下行后路减压植骨椎弓根钉系统内固定手术。

　　1.3  结果 

　　术后伤口均Ⅰ级愈合，无并发症发生。均6～12个月随访，结果术前 A级6例恢复至B级3例，恢复至C级1例，无明显恢复2例，术前B级3例恢复至C级1例，D级2例，术前C级3例恢复至D级2例，E级1例，术前D级6例恢复E级6例。X线检查患者骨折均愈合，植骨融合良好，内固定无松动及断裂现象，伤椎高度恢复良好。

　　2  术前护理

　　2.1  心理护理 

　　本组患者表现为激动、易怒或沉默寡言、悲观绝望。护理人员要加强与患者沟通，有针对性的向患者解释病情、疾病的治疗及愈后。术前要向患者讲解手术的必要性及手术的优点、麻醉方式及术前、术后的注意事项，介绍成功病例，树立战胜疾病的信心。

　　2.2  重要脏器功能监测 

　　护理人员应详细了解病史，进行必要的检查，注意各种检验结果，以做到全面了解病情，有的放矢。要密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、腹部症状及贫血征象，创伤早期应注意有无颅脑、内脏损伤及休克发生，并详细记录，及时发现异常情况立即通知医生并做出相应处理。遵医嘱做好术前准备。

　　2.3  体位护理
 
　　搬运患者时，应保持脊柱的稳定性，一般采用3人平台法，将患者平稳的放在病床上。定时协助轴线翻身。

　　3  术后护理

　　3.1  病情观察 

　　术后严密监测患者的神志、生命体征及血氧饱和度，注意观察伤口渗血情况，保持切口引流管通畅，严格无菌操作，准确记录引流液颜色、性质、量，一般术后第１天引流量200～300ml为正常，300～500ml为偏多，＞500ml为多。第2天引流量逐渐减少，术后48h引流液＜50ml，局部无肿胀，可考虑拔管。麻醉消失后，详细检查双下肢血运、感觉、活动情况，认真询问有无腰痛、双下肢疼痛、麻木及感觉障碍，注意与术前对比性观察，对不完全截瘫者，嘱其主动活动足趾，借以了解有无神经再损伤，若发现肢体瘫痪或感觉障碍加重，应及时报告医生处理。3.2  肺部并发症的预防 

　　患者全麻清醒后鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，痰液粘稠不易咳出时，雾化吸入2次/d，雾化液为生理盐水20ml+庆大霉素4万U。每日进行肺功能锻炼，深呼吸80～100次/d，分3～4次进行,也可指导患者做吹气球练习。本组病例无肺部并发症发生。

　　3.3  压疮的预防 

　　保持床单清洁、平整、干燥，勤擦洗，保持患者皮肤清洁、干燥。术后6h血压平稳后，进行轴线翻身1次/2h，睡气垫床，平卧时应在双足跟垫一小枕，侧卧时在两膝之间垫一小枕。本组病例无压疮发生。

　　3.4  尿路感染的预防及尿失禁的护理 

　　本组病例入院时有24例尿潴留予留置导尿，留置导尿的患者集尿系统要保持密闭，嘱多饮水，3000ml/d，尿量增多会起到自然冲洗作用，不做膀胱冲洗。留置导尿期间应将尿管夹闭，定时开放，开放时间应根据液体摄入量而定，一般 1次/2～3h，每次开放尿管时按压下腹部，使尿液排出。用0.5%碘伏棉球擦洗尿道口2次/d，引流袋一般更换2次/周，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。指导患者进行膀胱功能训练：Grade手法［2］双手拇指置于髂前上棘，其他4指置于耻骨联合上方下腹部，指尖稍重叠，手指用力压迫腹部，直到手指到达耻骨后方，再向下压迫膀胱底部，双手指尽可能深压入真骨盆区。Valsalva手法［2］患者可取坐位或卧位，躯干向前曲，屈髋抱膝，由于腹内压的增加可使骨盆底部及膀胱内压力增加，有助于排尿。但脊髓损伤早期禁用此法。膀胱功能训练应在每次排尿及导尿前20min进行，掌握循序渐进的原则。截瘫6周后拔除尿管训练排尿功能，直至反射膀胱的建立。本组病例无泌尿系感染发生。

　　3.5  便秘的预防及大便失禁的护理 

　　截瘫患者常有大便失禁，易引起肛周皮肤糜烂，本组患者予外涂新霉素软膏保护肛周皮肤，使用后效果较好，可预防皮炎发生。

　　3.6  康复锻炼 

　　术后第1天即可指导患者做股四头肌等长收缩及足趾、踝关节伸屈活动，3～4次/d，5～10min/次。术后第3天，在患者伤口疼痛能耐受的情况下，指导患者做直腿抬高练习， 2～3次/d， 5～10min/次，逐渐增加幅度。术后2周伤口拆线后，指导患者做腰背肌锻炼，先指导其做5点支撑法锻炼。术后8～12周［3］骨折基本愈合，在宽腰围保护下，采取床边侧卧、屈髋屈膝、床边坐起、站立、、负重及搀扶下迈步行走训练。对脊髓神经功能障碍合并不同程度肢体瘫痪的患者，要主、被动锻炼相结合，双下肢置功能位，双足用护足架托起，保持踝关节背伸90°，对瘫痪肢体做关节的被动活动和肌肉按摩, 5～10min/次，１次／２h，可预防关节僵硬及肌肉萎缩，防止下肢静脉血栓形成等，锻炼应遵循早期、循序渐进及持之以恒的原则。

【参考文献】
  　　1 谭景初，肖筱武，黎新宪，等.AF系统复位固定加植骨治疗胸腰椎不稳定骨折.医学临床研究，2006，23（3）：439～440.

　　2 王茂娟,韩鸿,高帅，等. 脊髓损伤患者尿失禁的护理.现代护理，2005,11(20):1702～1703.

　　3 郭峰,张金喜,管中宁. AF椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):542～543.