【关键词】 胸腰椎骨折伴脊髓损伤
本院2004年1月至2007年6月,采用后路减压植骨椎弓根钉系统内固定手术,治疗32例胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者,取得满意疗效,现将护理要点报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例中男25例,女7例;年龄30~64岁,平均39岁。受伤原因:高处坠落23例、交通伤9例;受伤部位:T11 2例、T12 5例、L1 15例、L2 8例、L3 2例。神经损伤分级:根据franket分类[1]:A级 无感觉及运动功能(6例)、B级:感觉功能不完全丧失,无运动功能(3例)、C级:感觉功能不完全丧失,无有用的运动功能(3例)、D级:感觉功能不完全丧失,具有用的运动功能(6例)、E级:正常功能、可能有痉挛状态(14例)。合并胸腹部闭合损伤7例、多发骨折13例。
1.2 手术方法
全组病例均在全麻下行后路减压植骨椎弓根钉系统内固定手术。
1.3 结果
术后伤口均Ⅰ级愈合,无并发症发生。均6~12个月随访,结果术前 A级6例恢复至B级3例,恢复至C级1例,无明显恢复2例,术前B级3例恢复至C级1例,D级2例,术前C级3例恢复至D级2例,E级1例,术前D级6例恢复E级6例。X线检查患者骨折均愈合,植骨融合良好,内固定无松动及断裂现象,伤椎高度恢复良好。
2 术前护理
2.1 心理护理
本组患者表现为激动、易怒或沉默寡言、悲观绝望。护理人员要加强与患者沟通,有针对性的向患者解释病情、疾病的治疗及愈后。术前要向患者讲解手术的必要性及手术的优点、麻醉方式及术前、术后的注意事项,介绍成功病例,树立战胜疾病的信心。
2.2 重要脏器功能监测
护理人员应详细了解病史,进行必要的检查,注意各种检验结果,以做到全面了解病情,有的放矢。要密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、腹部症状及贫血征象,创伤早期应注意有无颅脑、内脏损伤及休克发生,并详细记录,及时发现异常情况立即通知医生并做出相应处理。遵医嘱做好术前准备。
2.3 体位护理
搬运患者时,应保持脊柱的稳定性,一般采用3人平台法,将患者平稳的放在病床上。定时协助轴线翻身。
3 术后护理
3.1 病情观察
术后严密监测患者的神志、生命体征及血氧饱和度,注意观察伤口渗血情况,保持切口引流管通畅,严格无菌操作,准确记录引流液颜色、性质、量,一般术后第1天引流量200~300ml为正常,300~500ml为偏多,>500ml为多。第2天引流量逐渐减少,术后48h引流液<50ml,局部无肿胀,可考虑拔管。麻醉消失后,详细检查双下肢血运、感觉、活动情况,认真询问有无腰痛、双下肢疼痛、麻木及感觉障碍,注意与术前对比性观察,对不完全截瘫者,嘱其主动活动足趾,借以了解有无神经再损伤,若发现肢体瘫痪或感觉障碍加重,应及时报告医生处理。3.2 肺部并发症的预防
患者全麻清醒后鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽、咳痰,定时翻身、拍背,痰液粘稠不易咳出时,雾化吸入2次/d,雾化液为生理盐水20ml+庆大霉素4万U。每日进行肺功能锻炼,深呼吸80~100次/d,分3~4次进行,也可指导患者做吹气球练习。本组病例无肺部并发症发生。
3.3 压疮的预防
保持床单清洁、平整、干燥,勤擦洗,保持患者皮肤清洁、干燥。术后6h血压平稳后,进行轴线翻身1次/2h,睡气垫床,平卧时应在双足跟垫一小枕,侧卧时在两膝之间垫一小枕。本组病例无压疮发生。
3.4 尿路感染的预防及尿失禁的护理
本组病例入院时有24例尿潴留予留置导尿,留置导尿的患者集尿系统要保持密闭,嘱多饮水,3000ml/d,尿量增多会起到自然冲洗作用,不做膀胱冲洗。留置导尿期间应将尿管夹闭,定时开放,开放时间应根据液体摄入量而定,一般 1次/2~3h,每次开放尿管时按压下腹部,使尿液排出。用0.5%碘伏棉球擦洗尿道口2次/d,引流袋一般更换2次/周,若有尿液性状、颜色改变,须每天更换。指导患者进行膀胱功能训练:Grade手法[2]双手拇指置于髂前上棘,其他4指置于耻骨联合上方下腹部,指尖稍重叠,手指用力压迫腹部,直到手指到达耻骨后方,再向下压迫膀胱底部,双手指尽可能深压入真骨盆区。Valsalva手法[2]患者可取坐位或卧位,躯干向前曲,屈髋抱膝,由于腹内压的增加可使骨盆底部及膀胱内压力增加,有助于排尿。但脊髓损伤早期禁用此法。膀胱功能训练应在每次排尿及导尿前20min进行,掌握循序渐进的原则。截瘫6周后拔除尿管训练排尿功能,直至反射膀胱的建立。本组病例无泌尿系感染发生。
3.5 便秘的预防及大便失禁的护理
截瘫患者常有大便失禁,易引起肛周皮肤糜烂,本组患者予外涂新霉素软膏保护肛周皮肤,使用后效果较好,可预防皮炎发生。
3.6 康复锻炼
术后第1天即可指导患者做股四头肌等长收缩及足趾、踝关节伸屈活动,3~4次/d,5~10min/次。术后第3天,在患者伤口疼痛能耐受的情况下,指导患者做直腿抬高练习, 2~3次/d, 5~10min/次,逐渐增加幅度。术后2周伤口拆线后,指导患者做腰背肌锻炼,先指导其做5点支撑法锻炼。术后8~12周[3]骨折基本愈合,在宽腰围保护下,采取床边侧卧、屈髋屈膝、床边坐起、站立、、负重及搀扶下迈步行走训练。对脊髓神经功能障碍合并不同程度肢体瘫痪的患者,要主、被动锻炼相结合,双下肢置功能位,双足用护足架托起,保持踝关节背伸90°,对瘫痪肢体做关节的被动活动和肌肉按摩, 5~10min/次,1次/2h,可预防关节僵硬及肌肉萎缩,防止下肢静脉血栓形成等,锻炼应遵循早期、循序渐进及持之以恒的原则。
【参考文献】
1 谭景初,肖筱武,黎新宪,等.AF系统复位固定加植骨治疗胸腰椎不稳定骨折.医学临床研究,2006,23(3):439~440.
2 王茂娟,韩鸿,高帅,等. 脊髓损伤患者尿失禁的护理.现代护理,2005,11(20):1702~1703.
3 郭峰,张金喜,管中宁. AF椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):542~543.