腹腔镜下嗜铬细胞瘤摘除围术期护理

【关键词】  嗜铬细胞瘤

　　嗜铬细胞瘤多见于壮年，主要症状为高血压和代谢的改变，临床很少触到肿块［１］。该病因血儿茶酚胺升高，使全身小血管痉挛，导致血压升高，心律失常，代谢紊乱等。手术是目前治疗该病的唯一方法，但手术风险大，有报道未经术前充分准备的病死率高达50％［２］，因此围术期的护理至关重要，本院自2002年2月至2007年12月，诊治嗜铬细胞瘤15 例， 其中行腹腔镜手术治疗11例，均治愈出院，现总结如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组11例中男8例，女3例；年龄30～75岁，     平均50岁。病变位于左侧肾上腺5例、右侧肾上腺6例。临床表现为持续性血压升高5例，血压波动在150～250/60～110mmＨg，平均210/85 mmＨg，阵发性高血压3例，头晕头痛5例，高血压伴高血糖1例，血糖已控制＜7.8mmol/L，定位检查B超、CT、MRI。

　　1.2  手术方法 

　　均选择全身麻醉，腹腔镜。手术路径：经腹途径6例、经腹膜后途径5例。

　　1.3  结果      

　　围术期并发高血压5例，低血压4例，肾上腺危象1例，无一例死亡。均经病理检查证实为肾上腺嗜铬细胞瘤。11例治愈出院，术后随访3～20个月，患者血压正常、肿瘤无复发。

　　2  护理

　　2.1  术前护理 

　　(1)心理护理：患者由于长期分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素，心情焦虑，紧张，易激怒、轻微的刺激可导致血压升高，因此，术前应向患者提供宾馆式的服务，护士注意自身的语言、行为、仪表［３］。向患者及家属介绍疾病相关知识及手术的必要性，取得家属支持，患者理解，树立治疗信心，保持病房安静，保证充足的休息睡眠，必要时按医嘱使用镇静剂。（２）术前健康教育：避免剧烈运动及感冒，避免劳累，防止突然变换体位，防止硬物碰撞，保持大便通畅。（３）降压与扩容：扩充血容量是术前准备中重要的环节，甚至在某种程度上决定着嗜铬细胞瘤术后的转归［４］。由于瘤体分泌大量儿茶酚胺，使血管处于收缩状态导致血压高而血容量不足，因此术前未做充分扩容，导致术后瘤体摘除后，血管扩张，血压下降，出现低血容量休克，一般术前口服α受体阻滞剂酚苄明10～20mg，2～3次／d，用药2～6周，使收缩压控制在120～150mg。术前1周内按病情适当输血、输液及胶体。（４）纠正心律失常：患者由于长期受儿茶酚胺作用，对心血管系统的损害，常合并心律失常，因此，使用α受体阻滞剂后伴有心动过速者，可使用β受体阻滞剂普萘洛尔10mg，3次/d，使心率＜90次/min。

　　2.2  术中护理 

　　由于对瘤体的剥离和挤压，术中易导致高血压危象，心衰、脑溢血，肿瘤摘除后又极易发生低血压及休克，因此在术前要准备好血管活性药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、立其丁、硝普钠、硝酸甘油，备足血制品，加温好的液体，多道微泵。常规开放一路外周静脉，右侧颈内静脉，行有创动脉压监测和连续中心静脉压(CVP)监测，力求维持血压平稳。本组1例血压高达250/140 mmHg，1例低至80/40 mmHg，经准确及时处理、安全度过手术。2.3  术后护理 

　　术后设专人护理，24h心电监护仪监护，严密观察生命体征，24h尿量、出入量变化，保证静脉通畅，根据中心静脉压 调节补液量及速度。(1)血压的监测：由于手术中对肿瘤的刺激，导致大量儿茶酚胺释放，使血管收缩血压增高。手术后的患者仍有高血压的危险，本组3例患者血压仍维持在160～180/90～100 mmHg。按医嘱予心痛定含服，控制补液量及速度，血压恢复平稳。(2)低血容量休克的护理：嗜铬细胞瘤切除后，血循环中儿茶酚胺急剧下降，虽然术前已做好充分准备，但术后一部分患者仍表现为循环血容量不足，本组有3例出现不同程度的血压下降，尿量减少，给予保暖、输血、快速输液、血压上升。(3)肾上腺危象的护理：肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术后导致肾上腺皮质功能不足，一般在术后24h内表现为血压下降，神志淡漠、心率增快，嗜睡出冷汗，本组1例在术后第2天出现类似情况，按医嘱静推甲基强的松龙80mg，使用3d。由于及时处理，防止并发症发生。(4)低血糖的护理：肿瘤切除后，原来受抑制的胰岛素大量释放，引起低血糖，表现为头晕、心悸、全身乏力，可表现为持续低血压，对药物及血容量不敏感，术后常规监测快速血糖变化，可及早发现及时处理。本组无一例此类并发症发生。

　　3  讨论

　　嗜铬细胞瘤手术效果良好，但是手术风险较大。腹腔镜治疗是目前治疗该病的一个趋势。围术期的护理重点是加强术前的心理护理和术前降压扩容准备，术中加强循环和内环境监测、术后加强生命体征及呼吸循环的监测，严防并发症的发生。

【参考文献】
  　　1 吴阶平主编. 泌尿外科. 济南：山东科技出版社，1993.1003.

　　2 张金菊. 嗜铬细胞瘤围手术期护理. 护理与康复，2004，3（3）:185.

　　3 赵丹，聂萝丰. 嗜铬细胞瘤围手术期的观察与护理.中华护理杂志，1999,34(4):7.

　　4 孙来保，张劲军，刘松，等. 肾上腺嗜铬细胞瘤腹腔镜与开腹手术麻醉结局的比较. 中山大学学报（医学科学版），2007，28(B6):218.