【关键词】 嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤多见于壮年,主要症状为高血压和代谢的改变,临床很少触到肿块[1]。该病因血儿茶酚胺升高,使全身小血管痉挛,导致血压升高,心律失常,代谢紊乱等。手术是目前治疗该病的唯一方法,但手术风险大,有报道未经术前充分准备的病死率高达50%[2],因此围术期的护理至关重要,本院自2002年2月至2007年12月,诊治嗜铬细胞瘤15 例, 其中行腹腔镜手术治疗11例,均治愈出院,现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例中男8例,女3例;年龄30~75岁, 平均50岁。病变位于左侧肾上腺5例、右侧肾上腺6例。临床表现为持续性血压升高5例,血压波动在150~250/60~110mmHg,平均210/85 mmHg,阵发性高血压3例,头晕头痛5例,高血压伴高血糖1例,血糖已控制<7.8mmol/L,定位检查B超、CT、MRI。
1.2 手术方法
均选择全身麻醉,腹腔镜。手术路径:经腹途径6例、经腹膜后途径5例。
1.3 结果
围术期并发高血压5例,低血压4例,肾上腺危象1例,无一例死亡。均经病理检查证实为肾上腺嗜铬细胞瘤。11例治愈出院,术后随访3~20个月,患者血压正常、肿瘤无复发。
2 护理
2.1 术前护理
(1)心理护理:患者由于长期分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素,心情焦虑,紧张,易激怒、轻微的刺激可导致血压升高,因此,术前应向患者提供宾馆式的服务,护士注意自身的语言、行为、仪表[3]。向患者及家属介绍疾病相关知识及手术的必要性,取得家属支持,患者理解,树立治疗信心,保持病房安静,保证充足的休息睡眠,必要时按医嘱使用镇静剂。(2)术前健康教育:避免剧烈运动及感冒,避免劳累,防止突然变换体位,防止硬物碰撞,保持大便通畅。(3)降压与扩容:扩充血容量是术前准备中重要的环节,甚至在某种程度上决定着嗜铬细胞瘤术后的转归[4]。由于瘤体分泌大量儿茶酚胺,使血管处于收缩状态导致血压高而血容量不足,因此术前未做充分扩容,导致术后瘤体摘除后,血管扩张,血压下降,出现低血容量休克,一般术前口服α受体阻滞剂酚苄明10~20mg,2~3次/d,用药2~6周,使收缩压控制在120~150mg。术前1周内按病情适当输血、输液及胶体。(4)纠正心律失常:患者由于长期受儿茶酚胺作用,对心血管系统的损害,常合并心律失常,因此,使用α受体阻滞剂后伴有心动过速者,可使用β受体阻滞剂普萘洛尔10mg,3次/d,使心率<90次/min。
2.2 术中护理
由于对瘤体的剥离和挤压,术中易导致高血压危象,心衰、脑溢血,肿瘤摘除后又极易发生低血压及休克,因此在术前要准备好血管活性药物,如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、立其丁、硝普钠、硝酸甘油,备足血制品,加温好的液体,多道微泵。常规开放一路外周静脉,右侧颈内静脉,行有创动脉压监测和连续中心静脉压(CVP)监测,力求维持血压平稳。本组1例血压高达250/140 mmHg,1例低至80/40 mmHg,经准确及时处理、安全度过手术。2.3 术后护理
术后设专人护理,24h心电监护仪监护,严密观察生命体征,24h尿量、出入量变化,保证静脉通畅,根据中心静脉压 调节补液量及速度。(1)血压的监测:由于手术中对肿瘤的刺激,导致大量儿茶酚胺释放,使血管收缩血压增高。手术后的患者仍有高血压的危险,本组3例患者血压仍维持在160~180/90~100 mmHg。按医嘱予心痛定含服,控制补液量及速度,血压恢复平稳。(2)低血容量休克的护理:嗜铬细胞瘤切除后,血循环中儿茶酚胺急剧下降,虽然术前已做好充分准备,但术后一部分患者仍表现为循环血容量不足,本组有3例出现不同程度的血压下降,尿量减少,给予保暖、输血、快速输液、血压上升。(3)肾上腺危象的护理:肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术后导致肾上腺皮质功能不足,一般在术后24h内表现为血压下降,神志淡漠、心率增快,嗜睡出冷汗,本组1例在术后第2天出现类似情况,按医嘱静推甲基强的松龙80mg,使用3d。由于及时处理,防止并发症发生。(4)低血糖的护理:肿瘤切除后,原来受抑制的胰岛素大量释放,引起低血糖,表现为头晕、心悸、全身乏力,可表现为持续低血压,对药物及血容量不敏感,术后常规监测快速血糖变化,可及早发现及时处理。本组无一例此类并发症发生。
3 讨论
嗜铬细胞瘤手术效果良好,但是手术风险较大。腹腔镜治疗是目前治疗该病的一个趋势。围术期的护理重点是加强术前的心理护理和术前降压扩容准备,术中加强循环和内环境监测、术后加强生命体征及呼吸循环的监测,严防并发症的发生。
【参考文献】
1 吴阶平主编. 泌尿外科. 济南:山东科技出版社,1993.1003.
2 张金菊. 嗜铬细胞瘤围手术期护理. 护理与康复,2004,3(3):185.
3 赵丹,聂萝丰. 嗜铬细胞瘤围手术期的观察与护理.中华护理杂志,1999,34(4):7.
4 孙来保,张劲军,刘松,等. 肾上腺嗜铬细胞瘤腹腔镜与开腹手术麻醉结局的比较. 中山大学学报(医学科学版),2007,28(B6):218.