从医疗安全及教学现状谈如何培养实习医学生的沟通能力

【关键词】  医疗安全 教学现状 实习医学生 沟通能力

当前紧张的医患关系，是众多社会因素的综合反映，良好的沟通可化解复杂的社会矛盾，作为社会一员的医务人员，在与其主要交往的社会人群——患者与其家属，需具备这样的沟通能力，因为这种能力与医学技术同等重要，是作为一名医务人员应当且必须具备的综合能力之一［１］。

    然而，在现今医学教育大部分尚停留在仅对医学知识的传授，对学生社会实践能力及与患者交流能力的培养尚未得到应有的重视。因此，如何培养医学生在实习、工作中能尽早适应现今复杂的工作环境，引导医患双方走向良好的发展轨道，重构相互尊重、理解、配合的医患关系，规避医患矛盾，是当前及今后一段时间需努力解决的问题。

    1  医疗安全现状

    近年来，紧张的医患关系，已成为社会关注的焦点。就浙江省统计，2006年，浙江省医疗事故组织鉴定数与2005年同比增加了19.5％，医疗事故与2005年同比增加了29.8%。浙江省卫生厅在分析上述医疗纠纷（事故）的因素时认为，“沟通、告知不到位”成为其重要因素之一。另有学者对108起医生造成医疗纠纷的原因调查中,发现因医生责任心不强而引起的占36.2%，因专业知识技术方面原因引发的占26.9%,因医生法律意识淡薄,不会保护自己所致的占15.4%,因医生服务态度不好引发的占19.8%。2002年4月，南京大学专家组对3O所医院调查结果显示，患者对医务人员不信任的比例达43.8％，医务人员认为双方相互信任的比例仅为25.9％，这种不信任正逐步演变成“集体不信任”。正因为医疗纠纷的不断发生，不仅使得患者(家属)对医疗质量感到不满，进而引发社会对医务界的不满和误解。同时，紧张的医患关系也同样困扰着医务人员，阻碍着医学的发展［２，３］。

    现今的医学生在穿上白大衣进入临床之日起即要面对这一现实，在怀疑和审视的目光中完成见习、实习，直至毕业成为一名正式的临床医生。此后将不断的与患者及家属谈话、沟通，力求取得他们的理解，在不断地怀疑和审视中成长。

    2  沟通能力的培养是现今医学教育中的薄弱环节

    有学者对在校医学生进行发放问卷调查，收回问卷298份中,66.3 %的学生认为医疗纠纷会越来越多，面对现今的医疗状况,有71.1%的学生认为对今后的医疗工作有压力。有81.2%的医学生觉得对医疗纠纷了解不够,有64.4%的学生则是通过各种媒体获得相关知识。可见学校进行的防范医疗纠纷教育尚属无意识教育状态。同时，调查发现92.1%大学生认为有必要进行防范医疗纠纷教育，93.3%的大学生认为防范医疗纠纷教育对自己以后开展医疗卫生工作有帮助。说明学生对医疗安全防范教育存在迫切要求［４］。(1)沟通能力的培养是学校教育的薄弱环节：目前，我国正处在由旧的生物医学模式向新的现代医学模式即生物-心理-社会医学模式转变初始阶段。在旧的生物医学模式中，医生是医疗活动的中心，占主导地位，注重疾病本身。这种传统观念自医学发展以来长期统治着医学界。随着社会进步，患者的权利和法律意识逐渐增强，他们日益重视自己的就医权利(如隐私权、知情权、治疗方案同意权等)，这就要求重新审视以往的生物医学模式，出现了现代医学模式即生物-心理-社会医学模式，在生物医学模式的基础上，同时关注患者的社会背景和心理特征，这就要求改变临床传统的“看病不看人”的习惯，这是从观念到实践的变革。然而，现今我国的医学教育大部分仍停留在对医学知识的传授，在培养学生与患者交流能力方面尚无相关系统课程。对在本院实习的九所医学院56名医学生的调查中（见表1），在沟通技巧方面学校已有相关意识，但各校均无系统课程，多以讲座形式，学生自愿参加。在调查的学生中，29名（51.7％）未参加相关讲座，且以医生组为多，占医生人数的71.8％，说明在学生中尚未意识到沟通技巧在以后的临床工作中重要性。(2)沟通能力的培养是实习教学中的薄弱环节：目前，在严峻的医疗安全形式下，国内各级医疗单位均在疾呼沟通是缓解医疗纠纷的重要环节，然而如何提高医务人员的沟通技巧，提高沟通水平，尚未成为各医疗单位对职工继续教育中重要议程。作为培养医疗队伍后备力量的教学基地，同样未引起足够的重视。作者对20名新分配本院的两年内低年资医师的调查，涉及教学医院八家，发现无一家医院对实习医生进行相关医患沟通技巧的培训。实习生医患沟通的技巧是在实际工作中，在带教老师的言传身教中摸索学习、处于最原始的师父带徒弟的教学模式状态，这个过程缺乏系统性、条理性及规范性，此外，现实中不可否认地存在教师队伍素质不一致，甚至少数带教老师自身修养及沟通能力缺乏，医患关系紧张，或仅注重专业知识的传授。使得学生在实习期间对医疗安全意识和沟通技巧处于朦胧模糊状态，其医患沟通能力也因带教老师的水平不同而相差各异。(3)实习生极少接触社会，缺乏人际关系交流经验：我国的教学模式主要以应试教育为主，自进小学入校门至大学毕业，衡量学生能力的标志基本凭单一的卷面成绩，尤其在升入大学前，学生每日拼搏于题海中。考上大学后，仍不能摆脱应试教育模式，成绩的好坏决定考试及就业。使得很多医学生在校期间只重视专业知识学习,轻视人文素质修养,书生气十足。不可否认勤工俭学是学生接触社会的良好途径，然而，由于社会传统观念的影响，对学生在社会打工尚不能很好的理解与接受，加之社会就业机会的匮乏，使得我国在校大学生社会实践机会远低于资本主义发达国家。在本院统计的56名实习生调查发现（见表1），无勤工俭学经历者41例（73.2％）、15例参加勤工俭学经历。所参与的项目多以学校安排的校内辅助工作为主；而自行社会寻找工作的仅5名，占学生总数的8.9％，在校外工作的学生则为家教工作，实际上真正接触多元化社会和人群的同学甚少。这表明我国的医学生在进入临床工作时，基本无社会接触及人际交流经验。实习中，学生常表现出与环境不协调，缺乏适应能力、竞争能力和人际沟通能力，加之对医患关系认识不深，法律意识和风险意识不强，在医患沟通上缺乏技巧和策略，与患者交往中普遍存在着自信心不足、紧张、焦虑等心理状态。这使他们在今后在处理复杂的医患矛盾中，极易处于被动状态。表1  医学生在校期间参加沟通技巧培训及勤工俭学情况

    3  提高实习医生医患沟通能力的对策

    诺贝尔医学奖获得者Luria 认为：“医学在本质上具有两重性，它既是一门科学，又是一门人学，需要人文精神的滋养。” 国外医学教育界早已重视医学生与患者的沟通能力的培养。1987年英国医学会已将对医生交往能力的评估作为医生资格考试的一部分。1989年世界医学教育联合会在福冈宣言上指出:“所有医生均必须学会交流和人际关系的技能”［５，６］。

    3.1  重视沟通能力培训，设立相关课程  英国学者弗列克斯在医学教育的著名报告中指出，把医学作为一种技术来掌握是非人道的，因为医疗服务的对象是生了病的人，其核心是为人服务。既要面对躯体疾病，又要面对患者的情感需求，单纯依靠医疗技术无法有效地为患者服务。面对现代医学的有限与无奈，需要医患双方共同承担风险。医生希望共同承担，就必须应用与医疗技术同等重要的交流沟通能力与技巧，使患方充分信任，理解与配合。医生需要通过医患沟通与人际交流技巧的培训，方能准确地表达自己内心的这种愿望，以此获得病家的理解、信任与尊重［３］。早期接触临床是当前世界各国高等医学教育课程改革的趋势,甚至提出学生进入医学院校的第1年、第1周、第1天开始就安排接触患者。美国医学院校十分重视医学生沟通能力的培养, 把它列为21 世纪医学生教育课程重点加强的九项内容之一。美国医学院协会(the Association ofAmerican Medical Colleges) 、美国医学教育联络委员会(the US Liaison Committee on Medical Education) 等组织要求医学教育工作者在培养未来医生时, 仔细讲解、传授、评估其交流技能,使每一位医生不仅具备精湛的医术,更具有良好的沟通能力［７］。在加拿大达尔豪西大学医学院在第一学年就安排正式的沟通技能课程，建立医学生有关医患沟通的态度和自身能力的基础数据。研究表明：医患沟通技能的培养可提高医学生和医生的临床技能，积极影响患者的回忆和理解、精神依附、症状消除和某些生理上的反应等，因此各个阶段的医学教育均应当重视医患沟通技能的培养［８］。

    在我国,医学生直到第4年学习临床课专业和第5年临床实习时,才能真正接触患者,造成基础课与临床课教学内容不能有机地结合,缺乏医学生接触患者和与患者交流的训练。且目前医学院校基本无系统的沟通能力课程，有些院校虽有相关讲座，也仅以业余安排，学生自愿参加形式出现。而沟通能力的培养，仅依靠1、2次讲座时不可能完成的，应根据各个教学阶段的不同设立相关必修课，有计划地进行培训。

    3.2  进入实习基地前后的培训  临床实习是医学生由理论学习向临床实践的重要转折，是培养医疗实践技能的重要阶段。其学习模式与在校期间发生了巨大的变化，良好的转折为培养高素质医生打下坚实的基础。实习教学医院日常工作的严谨性、规律性，对实习医师的成长具有十分重要的影响。为帮助医学生能过顺利地转变，在进入实习基地前应告知学生作为医生应具备的基本素质，严谨的工作态度，系统学习，讲解相关临床规章制度，介绍规范的医疗流程，而不是仅停留在专业知识的培训。使得学生在进入实习基地前已有初步日常工作流程的概念，规范的医疗流程是取得患者信任的重要基础。

    在进入实习基地后，教学医院应介绍实习地区人情风俗。注重培训医患沟通能力，美国专家在医疗实践中对交流技能的研究表明，以下的交流能力是合格医生所应具备的:(1)和患者及家属交流时能自然地展开和终止话题；(2)能充分获知与疾病相关的信息；(3)了解患者的所需所想；(4)简洁明了地解释疾病的诊断情况、治疗手段、重要检查的目的、结果及预后；(5)取得患者的信任和配合,有问题出现时协调解决［９］。同时强调在整个教学医院应具有统一规范的带教理念是十分重要的。医患沟通重要性不应因专业的不同或带教老师的差异而有所区别。这可使得实习生在轮转中不断强化规范的医疗行为的概念，培养良好的工作习惯，而不至于因科室间的习惯不同而混淆学生的认识和概念。

    3.3  提高带教师资的素质，采取丰富多彩的教学方式  教师在培养高素质医学人才中起着不可忽视的主导作用,造就高素质的教师队伍尤其重要。为人师表,教师的道德风尚,不仅是个人修养问题,而且直接影响着学生思想品德的形成。教师的一言一行对学生的成长起着潜移默化的作用。现有的教师队伍是在传统的教学模式下培养出来的,不可避免的存在传统的教学模式的理念，在教学中着重专业技能培养，缺乏对学生社会适应能力的培养，更多的思考如何治疗人患的疾病，而忽视如何服务患病者的现象。随着社会的发展，对医疗职业的社会性要求更加显著的今天，这种思维上的差异所致的医患矛盾凸现出来。故要培养高质量的医学生，必须有高素质的教师队伍。不可否认部分医务人员未能跟上时代发展与社会的变革、存在着服务理念及沟通技巧滞后的现象。有学者提出，医务人员应通过医学继续教育不断地学习获取这方面的信息，并在工作中加以实践，使自身的总体素质不断得以提高。在教学及实习医院，可采取丰富多彩的教学方式，是学生学习和体验沟通的技巧及必要性。在美国大多数医学院采用书面教学、专题讲座、专题讨论、小组角色模拟和经验交流相结合的方式。小组模拟活动包括学生分别扮演特定的角色或某种疾病“患者”与“医生”进行交流,并和参考录像带对照,使学生有机会观察他人和自己的行为,以利于改进交流方式和提高沟通能力。麻萨诸塞州大学(university of Massachusetts)有一门课程内容是“告知坏消息”,提供了如何和一位被诊断为恶性肿瘤而又无法实行手术治疗的患者谈话范本。学院还要求学生通过医疗实践提高理论水平,如临床实习时仔细观察带教老师和护士如何与慢性病患者沟通,和患者谈病情和治疗方案,评价沟通过程中所获信息对下一步治疗方案的重要性;分小组讨论个案；参与慢性病患者谈话,了解患者和患者家属的意见和建议,回答家属想要了解的问题；和导师讨论如何处理和患者发生的纠纷等。这些真实的工作环境可迅速提高学生的综合能力［１０］。

    古希腊希波克拉底曾有一句名言:“世界上有两种东西能治病，一是药物，二是语言。”可见沟通技巧在疾病治疗中举足轻重的地位。有效沟通可使医患双方获益，提高患者满意率，促进医患间良好和谐的合作氛围，减少医疗工作中的差错和纠纷。

【参考文献】
  1 卢仲毅. 从医患关系现状看医患沟通在医学继续教育中的必要性. 继续医学教育，2007，21（29）： 25～26.

2 柯斌铮. 多层面地认识医患关系 医学与哲学 2002，23（11)：18.

3 卢仲毅．实施医患沟通制，改善医患关系．中华医院管理杂志，2002，18(12)：726．

4 邱俊霖，钟黎黎，黄慧，等. 医学生对医疗纠纷认识情况的调查和对策. 西北医学教育，2006，（14）5：509～510.

5 张慧. 对提高医学生医患沟通能力的探讨. 西北医学教育，2006，14（4）：362～382.

6 廖春梅，许建湘. 实习医生沟通技能培养初探. 湖南医学高等专科学校学报， 2003 ,5 (2)：44～46.

7 王劲，戴肖黎. 美国医学生医患沟通能力的培养及启迪. 全科医学临床与教育 ，2005，3（3）：166～167.

8 陈刚译. 医学生对医患沟通的态度和自身能力的差异. 国外医学·医学教育分册，2002，23（1）：47.

9 Yedidia MJ , Gillespie CC, Kachur E, et al . Effect of communications training on medical student performance. JAMA，2003，290：1157～1165.

10 Haq C，steele DJ，Marchand L，et al Integrating the Art and Science of Medical Practice：Innovation in Teaching Medical Communication Skills. Family Medicine ,2004 ,36：43～50.