91例胸膜活检的临床与病理研究

诸葛毅　俎德玲　骆利康

　　摘要　目的：改进胸膜活检操作技术、病理检查技术，提高胸膜活检取材成功率、病理诊断阳性率。方法：对临床诊断未明的91例胸腔积液患者，随机分为两组，用改良Cope针胸膜活检，采用常规直钩手法操作组46例；采用斜钩手法操作组45例，活检时尽量将活检针倾斜，使活检缺口靠近壁层胸膜。结果：直钩手法组取标本成功率50.1%，病理诊断阳性率56.52%；斜钩手法组取标本成功率85.7%，病理诊断阳性率86.67%，两组两项指标均有显著性差异，P＜0.01。结论：采用斜钩手法胸膜活检能提高取标本成功率，从而提高病理诊断阳性率，同时应注意病理切片技术的改进。
　　关键词　胸膜活检　操作技术　病理

　　胸膜活检是一种简便实用的诊断手段。自1955年Defrancis等报告进行胸膜活检以来，国内外学者在进行这项工作时，不断改进胸膜活检穿刺针的结构，以期获得更满意的结果。但在实际工作中仍存在许多问题，故获得的结果也不尽人意。作者近年来在对91例患者进行经皮穿刺胸膜活检中，掌握了一些经验，获得较满意结果，现结合有关文献，对其技术性及临床诊断、病理变化进行研究。

方法和结果
　　1.对象：收集我院1990年10月至1998年12月，临床未明确诊断的91例胸腔积液患者，随机分成两组，采用直钩手法和斜钩手法进行胸膜活检。采用直钩手法组46例，其中男34例，女12例；最小年龄25岁，最大年龄81岁，平均51.03±16.84岁。采用斜钩手法组45例，其中男29例，女16例；年龄最小者19岁，最大者79岁，平均52.91±16.67岁。全部病例均经胸部X线检查，A型或B型超声波检查定位，测出血、凝血时间、血小板计数正常范围，行胸膜活检术前，胸腔积液找抗酸杆菌1～5次，平均3次，找肿瘤细胞1～4次，平均2.5次，均阴性。
　　2.方法；采用上海注射器厂生产而改良的Cope针。具体操作方法：直钩手法，穿刺活检方法采用常规经皮穿刺胸膜活检术［1］。斜钩手法，病人穿刺体位、穿刺点、消毒铺巾、局部麻醉同胸腔穿刺术。在穿刺进针过程中，针锋抵抗感突然消失时，抽出套管内芯，然后缓慢退出套管针至刚抽不出胸水，左手固定外套管，右手持内套管钩针插入至胸膜壁层，出现阻力感，继续插入至阻力消失，再将内芯针拉出1～2 cm，使内芯头端退至钩针活检凹槽以下部位。钩针缺口与外套管针切割面以0.5 cm左右为宜，太多易造成组织挤压，太少不易取得组织。钩针凹槽对准外套管针针尖斜面后，尽量将胸腔外的套管针连同钩针向钩针凹槽反方向倾斜，使穿刺活检针与胸壁夹角成30度左右，胸腔内钩针活检凹槽更贴近壁层胸膜，拔出钩针。每次操作过程中，外套管针尖斜面朝一个方向切割壁层胸膜病变组织，先后分别朝左、右、下三个方向，共取胸膜三次。两种操作手法取胸膜后，用针尖挑取钩出的组织，浸入10%福尔马林液固定，送病理组织学检查。统计数据用χ2检验。
　　3.结果：(1)取材成功率：以能取得壁层胸膜组织为取材成功。直钩手法组46例，穿刺活检51例次，取标本成功26例次，成功率为50.1%；其钩取的胸膜病变组织块较小，直径1 mm左右。斜钩手法组45例，穿刺活检56例次，取标本成功48例次，成功率为85.7%；而且斜钩组钩取的胸膜病变组织块较大，直径1.5 mm左右。浸入标本瓶后，标本张开直径约2 mm左右，较前者理想。两组成功率比较，χ2=15.10，P＜0.01，有显著的差异性。
　　(2)病理诊断阳性率：直钩手法组46例病理诊为腺癌2例，少量癌细胞未能分类3例，结核5例，非特异性炎症16例；取标本不满意20例，病理诊断阳性率为56.52%。斜钩手法组45例，病理诊断为少量癌细胞未能分类13例，腺癌3例，恶性间皮瘤1例，小细胞未分化癌1例，结核8例，非特异性炎症13例；取标本不满意6例，病理诊断阳性率为86.67%。两组比较，χ2=15.22，P＜0.01，有显著性差异，斜钩手法组优于直钩手法组。91例病理诊断总阳性率为71.43%。

讨　　论
　　1.经皮穿刺斜钩手法胸膜活检术的优越性：胸膜活检技术在诊断胸腔疾病时的实用价值，已被人们普遍接受。然而，穿刺活检过程中，获取标本的成功率高低不一，以致病理诊断阳性一般在39%～75%［2］，造成这种现象的原因可能与操作技术及手法有关。我们采用斜钩活检法，获得较满意结果，关键是在进针后，活检过程的手感尤为重要。我们体会：要获得较满意的组织活检块，一，要熟练掌握穿刺活检操作技术；二，对不同体型、不同疾病的病人，要区别对待，选择不同操作方法和力度，肥胖者、胸膜增厚者，宜用直钩手法，而不宜用斜钩手法，因活检针难以倾斜；三，斜钩手法要把握好倾斜的角度、内套针活检缺口与外套针针尖的距离。在本组资料中，斜钩法所获得的组织块，普遍地较直钩法为好，这为病理学诊断和分类，提供了良好的条件。但值得注意的是，在胸膜活检切割时，夹割组织不宜过多，退针不宜用力过猛，以免造成组织块的挤压，使细胞变形，造成人为假象。若取得胸膜组织标本，但未得到阳性病理诊断结果，则可更换穿刺部位，再次胸膜活检，以提高病理诊断阳性率。

　　2.临床特点及并发症；本组91例胸腔积液患者，在穿刺活检之前，多次查找胸水抗酸杆菌及肿瘤细胞，均阴性，未能明确诊断，同时也给治疗带来困难。我们采用了二种不同手法的经皮穿刺胸膜活检术，活检成功者多能得出明确诊断。尤其是斜钩手法组取材成功率明显高于直钩手法组，这对临床提高诊断正确率有重要意义。因此，对临床上未能检得胸水抗酸杆菌或肿瘤细胞的不明原因的胸腔积液患者，尤其当癌性胸水与结核性胸水，以及其他炎症性胸膜病变鉴别诊断有困难时，应尽早进行胸膜活检，这对明确诊断尤为重要。这样可以给病人节省不必要的医疗费用，更重要的是，为诊断和治疗赢得了时间和机会。而且这种经皮穿刺胸膜活检方法创伤小，能耐受胸腔穿刺术的患者，一般都能够耐受经皮穿刺胸膜活检术。术前需先作血小板计数，出、凝血时间，凝血酶元时间检查。操作过程中，只要认真处理，少有后遗症和并发症，较为安全。本组资料，仅一例出现胸膜反应，经临床对症处理后反应消失。
　　3.病理诊断的有关问题；经皮穿刺胸膜活检可割取的组织块，往往比较小。在本组资料中，直钩手法组有20例取材不满意。这20例病理所见，主要为少许的皮肤组织、皮下脂肪组织和少量肌肉组织。从本组资料分析，取材不满意与活检操作技术及手法有关，主要是活检针穿刺未到位，退针活检时，皮下组织及肌肉等颗粒堵塞活检针侧面的活检缺口所致。斜钩手法组有6例取材不满意和3例核异质细胞。这3例核异质细胞后经复查，重新连续切片有2例出现典型的腺癌和未分化癌结构，1例出现典型的结核结节。由此可见经皮穿刺斜钩手法胸膜活检组的取材成功率、病理诊断阳性率均远比传统的直钩手法组为高，有很大的实用价值，值得推广。同时也应该看到，病理切片技术和诊断水平的高低，对提高临床诊断正确率，有很大的影响。特别是核异质细胞的出现，与临床活检操作过程中夹割组织过多有关，并与病理学的切片不全和制片过程中染色不佳有关，在病理组织学上应与散在未分化癌相鉴别，必要时进行连续切片或深切，有的还可以做PAS、阿辛兰染色，以区别散在癌细胞。在病理活检制片过程中，还应注意避免挤压和脱水过度，因为过度挤压和脱水均可引起组织细胞变形，造成病理诊断困难。
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作者单位：诸葛毅　浙江省衢州卫生学校　324000；
　　　　　俎德玲　衢州市人民医院内科；
　　　　　骆利康　衢州市人民医院病理科

参　考　文　献

1 王国本主编.肺部疾病的活检术.北京：北京出版社，1992.80～82.
2 李龙芸.转移性恶性胸腔积液的诊断和治疗.见钟南山，府军，朱元珏主编.现代呼吸病进展.北京：中国医药科技出版社，1994.439.

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