Richard钉治疗股骨粗隆部骨折有关问题探讨

张月华　谢淑兰　刘庆利

中图分类号：R655.1；R473.6　　文献标识码：A　　文章编号：1002-0780(2000)02-0027-02

　　现代胸腔镜外科是近几年刚兴起的全新手术学科，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容等优点，深受胸外科医师和患者的欢迎［1］。自发性气胸多由肺大泡破裂引起，Inderbitzi等报告［1］：自发性气胸经内科保守治疗后复发率为29%，经胸腔闭式引流后复发率为21%。其中70%在2a内复发，开胸手术复发率则少于5%，但是因为开胸手术创伤大，患者常不愿接受，而胸腔镜手术可以获得同开胸手术同样的治疗效果。所以其为胸腔镜手术开展最普遍的病种之一。我科1997年5月～1998年5月行胸腔镜下手术疗法治疗肺大泡21例效果良好。现将护理体会总结如下。

1　临床资料

　　本组患者21例，男18例，女3例；年龄18～64岁。气胸位于左侧13例，右侧8例。首次发作3例，发作2～4次18例。肺大泡位于肺尖部16例，肺上叶周围4例，右全肺1例。单发15例，多发6例。

2　用物及方法

　　本组病例手术均采用美国史赛克胸腔镜及成套设备，备常规开胸手术包。手术在双腔插管、静脉复合全麻下进行。术中单侧肺通气，患肺萎陷，采用标准开胸手术的健侧卧位。

3　术前护理

3.1　术前控制肺部感染：给有效抗生素及雾化吸入，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。
3.2　禁烟。有报道［1］：严重吸烟者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高达2～3倍，术前停止吸烟48h可减低CO-Hb含量而改善氧供，术前停吸烟2周以上可改善分泌物的清除能力。因此，医护人员应劝告和监督患者严格禁烟。
3.3　胸部X线摄片：可了解肺部病变如肺大泡的大小、部位、数目及肺萎陷情况。
3.4　CT检查：能显示肺大泡与周围组织的关系有助于大泡的分型。对局限性气胸可显露气胸的范围及方位，对指导胸腔镜手术径路及术后护理观察均有帮助。
3.5　对有张力性气胸或持续漏气患者，或双侧肺大泡同期手术者，术前先行胸腔闭式引流减压，保证手术安全。安置胸腔闭式引流管后，需密切观察排气情况。曾有报道［1］，破裂的肺大泡已闭合，而持续漏气乃由于闭式引流管损伤附近肺组织所致。
3.6　术前指导：介绍手术方法，术前需做的各项准备及术后可能出现的不适，应如何配合。如指导患者练习深呼吸及有效咳嗽、吹气球等肺功能锻炼。
3.7　心理护理：胸腔镜手术在国内尤其是我院开展时间不长，尚未得到广泛应用和推广。因此，大多数患者虽然愿意接受治疗但又对手术效果存在恐惧心理，担心治疗效果。为此，我们制定了相应的护理措施，将胸腔镜术的基本步骤、与一般开胸术的区别，优点及近年来手术的开展情况、效果和术中、术后注意事项向患者及家属进行了耐心细致地讲解，从而取得了最佳配合。

4　术后护理

4.1　严密观察生命体征变化。检查各种引流管连接及通畅情况，行心电监护、SaO2监测，根据需要给予相应流量的供氧。患者病情平稳，完全清醒后即改30°斜坡位，并适当延长生命体征检查的间隔时间。
4.2　术后止痛：单纯一侧镜下肺大泡结扎术，患者疼痛较轻，而双侧同期手术及行胸膜固定术患者，术后疼痛则较重，患者因怕痛而不敢咳嗽，导致气管、支气管内分泌物不易排出，严重者可导致肺叶或肺段不张；同时疼痛可使患者潮气量下降，呼吸频率降低，并抑制自发呼吸，加重肺泡通气不足［1］。因此，术后及时有效的止痛对预防肺部并发症是很重要的。我科采用曲马多液0.4入5%葡萄糖液1 000ml分2次缓慢静点止痛法取得了较好的止痛效果。特殊患者可给杜冷丁50mg肌注止痛。
4.3　加强肺功能锻炼，促进肺复张：胸腔镜术中，术侧肺萎缩，如果肺膨胀不良，易造成术后肺不张和低氧血症。对此除在术前进行正确的呼吸训练外，术后在充分止痛的基础上尽早让患者坐起咳嗽、排痰，行超声雾化吸入每日4次，必要时协助医生行气管镜吸痰，确保呼吸道通畅。并指导患者作深呼吸运动，术后第2d即进行吹气球等呼吸功能锻炼，以促进肺早日复张。
4.4　鼓励并协助患者早期活动：胸腔镜手术损伤小，疼痛较轻且手术不切断肋间神经，避免了开胸术所致的一些不良反应如肋间神经损伤而引起的前胸及上腹部长期麻木感和酸痛感等症状。因此，可鼓励患者早期活动。本组病例中曾有4例术后6～8h即在床上坐起活动，术后18～20h即下地活动。下床活动时间平均为24～48h。
4.5　术后并发症的观察及护理：胸腔镜肺大泡结扎术后主要并发症为肺泡漏气［2］。表现为胸腔闭式引流管内持续排出气体。此时需嘱患者有痰咯出，但不鼓励咳嗽，同时观察肺部呼吸音的变化及肺膨胀情况。轻微漏气可不必处理，较明显漏气则需封闭肺破口。我科试行向胸腔内注入人体白蛋白行胸膜固定术治疗肺泡漏气效果良好［3］。

5　小结

　　本组21例患者除3例术后发生肺泡漏气外无其它并发症发生，术后平均住院6d，均全部出院，随访5个月～2年无1例复发。

(责任编辑：吕　彤)

作者简介：张月华(1965～)，女，河北省人，主管护师。1991年毕业于河北医科大学夜大学高校，大专，现正参加全国护理学本科的自学考试，目前工作于河北医科大学第四医院胸外科。
张月华(河北医科大学第四医院胸外科，河北　石家庄　050011)
谢淑兰(河北医科大学第四医院胸外科，河北　石家庄　050011)
刘庆利(河北医科大学第四医院胸外科，河北　石家庄　050011)

参考文献：

［1］陈鸿义，王　俊.现代胸腔镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1997.7～89.
［2］Jancovici R,Lazdunki L,Pins F,et al.Complications of videoassited thoracic surgery:a five-yea experience［J］.Ann Thrac Surg,1996,61:533.
［3］柳立军，王增林.胸腔镜肺大泡结扎法治疗自发性气胸［J］.河北医科大学学报，1999，20(4)：215.

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