脊髓损伤后并发下肢骨折10例分析

张军卫　洪　毅　唐　涛　崔寿昌

　　摘要　对1990年8月～1995年12月我科收治的10例脊髓损伤并发下肢骨折患者进行分析。结果表明，骨折多在脊髓损伤后1年左右发生，骨折部位多在股骨干并且与被动活动或主动体位转换时下肢骨干受到扭转暴力有关。造成骨折的潜在原因有骨质疏松、下肢痉挛等。强调预防和早期发现的重要性，指出骨折发生后切开复位内固定是快速的有利于康复的治疗方法。
　　关键词　脊髓损伤；　下肢骨折；　骨质疏松

A Study of 10 Cases of Fracture of Lower Limb after Spinal Cord Injury

Zhang Junwei, Hong Yi, Tang Tao， et al
Department of Orthopedics, China Rehabilitation Research Center, Beijing 100077

　　Abstract　Ten patients with spinal cord injury combined with fracture of lower limb during 1990 to 1995 were investigated. It was found that this kind of fracture mostly occurred at about one year after the spinal cord injury, and was related to passive activities or active changes in posture. The essential causes for fracture included osteoporosis and spasticity of lower limb, etc. Based on analysis of fracture mechanism, it was emphasized that prevention and early discovery is important, indicated that open reduction and internal fixation is a successful management.
　　Key words　spinal cord injury;　fracture of lower limp;　 osteoporosis

　　脊髓损伤康复期患者由于下肢运动功能的丧失、早期功能训练的不足及治疗上的疏忽，很容易出现双下肢的废用性骨质疏松［1］，同时由于下肢肌力的丧失、肌张力的增高，被动活动时骨干承受较大的外力，这些因素都使患者下肢骨折的危险性增加。本院1990年8月～1995年12月收治脊髓损伤患者208例，其中有10例发生下肢骨折，占脊髓损伤病例的4.8%，给患者的功能训练造成很大影响。国外文献对类似情况有过报道［2］，国内尚未见报道。作者对发生下肢骨折的10例患者进行了细致的分析，强调预防和早期发现的重要性，并提出了治疗意见。
1　对象和方法
1.1　对象　10例患者中，男7例，女3例。年龄26～40岁，平均30岁。四肢瘫2例，截瘫8例。脊髓损伤后距骨折发生的时间间隔为5～26个月不等，平均12.3个月。骨折发生部位为股骨干9例，胫骨干1例。
1.2　方法　脊髓损伤并发下肢骨折患者经体格检查后行骨折部位X线正侧位拍片确诊并分型；骨密度测量采用HOLOGIC QDR1000骨密度仪，部位为股骨颈；下肢骨折治疗依据类型不同分别选用切开复位髓内钉或加压钢板固定术。
2　结果
　　10例患者手术切口均Ⅰ期愈合。平均6周后离床重返康复训练，8周拍片证实骨折达临床愈合。随诊时间为5～65个月，平均20个月。X线拍片证实9例骨折愈合良好，1例延迟愈合，内固定物均无松动。
3　讨论
　　骨质疏松及骨干承受超负荷的应力是下肢骨折发生的主要原因［3］。由于双下肢主动活动的丧失，卧床和药物治疗的滞后，骨质疏松是脊髓损伤患者常见的并发症，使患肢有易发生骨折的倾向。本组10例患者中8例在下肢骨折发生前做过下肢股骨颈骨密度测量，其T值均小于-2(正常值为｜T｜≤2)，表明有继发性的骨质疏松。而且脊髓损伤患者下肢肌张力高，使肢体被动活动时(如功能训练)骨干承受超负荷应力，而非专业人员训练方法不合理，又急于求成，则往往发生意外。
　　肌肉保护机制丧失和关节活动度受限使骨干成为单独受力的杠杆是下肢骨折发生的又一原因。众所周知，正常人的下肢有良好的肌力，姿势变换和承受外力作用时又有低级中枢控制的牵张反射、屈肌反射和高级中枢参与的姿势反射以及小脑的协调性调节与骨骼的支撑作用相辅［4］，减少了骨干承受的扭转暴力和弯曲暴力。而脊髓损伤患者由于肌力和高位中枢调节功能丧失、低位中枢控制的反射紊乱，下肢无论以任何角度支撑躯干都类似单独受力的杠杆，骨干应力集中而无缓冲，而且不同程度的关节挛缩和异位骨化(本组中6例)使关节顺应性减低使“杠杆”进一步变长，加重了这种负效应，这种综合的作用使骨折有可能发生。本组10例患者中有4例股骨干骨折发生在功能训练中。在分析骨折原因时我们复习了患者骨折前髋膝关节活动度记录，都在10(伸)～90°(屈)之间。同时本组有6例患者患侧的髋关节或膝关节周围发现异位骨化，都在不同程度上限制了关节活动，从而使被动活动时骨干近似杠杆，中间部应力集中，易于骨折。

　　由于下肢感觉的完全丧失，骨折发生后患者无不适主诉，给早期发现带来难度。因此当患肢出现不明原因的肿胀时就应注意并详细追问外伤史，值得注意的是轻度的外伤在正常人可能不发生骨折，而在此类患者中则有危险。除了常规X线拍片可以确诊并分型外，患肢肌张力高于对侧、出汗多及外伤时的响音也是早期发现此类下肢骨折的主要线索［5］。
　　一些脊髓损伤的患者在接受脊柱手术并渡过急性期后，出于自尊常迫切希望摆脱对他人的依赖，受这种心态的驱使，在上肢肌力不够良好的情况下便开始借助轮椅而使活动范围大大增加，陪员及护理人员也因此而疏于监护，这是截瘫患者意外的多发期，大约为伤后近1年。而从骨折发生的情况看，有过度的被动训练、过早独立活动。认识这一规律，加强早期适当的功能训练及药物治疗骨质疏松，防治异位骨化和关节挛缩并予以及时的心理疏导，有助于减少下肢骨折的发生。
　　关于脊髓损伤并发下肢骨折的治疗，作者主张早期切开复位内固定方法。过去由于患者骨质疏松给内固定术带来一定困难，国外报道多采用保守疗法，如石膏或牵引等［6］。这些方法的缺点是显而易见的：固定不可靠，关节制动时间长、皮肤护理困难、易于出现并发症，这都有碍于康复训练，甚至使已获得的康复效果丧失殆尽。因此作者认为尽管骨质强度及异位骨化等问题给内固定术带来失败的可能，但在积极治疗的思想指导下，周密的术前讨论，精确的内固定物选择，准确的术中操作仍可使大部分手术获得成功，术后患者可早期恢复康复训练。本组病例均采用切开复位内固定术。3例长螺旋型股骨干骨折选用了髓内钉；另3例短螺旋型、3例短斜型股骨干骨折和1例胫骨干短斜骨折选用了加压钢板，手术过程顺利，术后2周拆线，平均6周离床，8周拍片均有临床愈合，平均随访20个月，无1例因再发骨折或出现内固定物松动而再次手术。 作者单位：中国康复研究中心骨科　北京　100077

参考文献

1　Garland DE, et al. Osteoporosis after spinal cord injury. J-Orthop-Res, 1992,10(3):371
2　Comarr AE, et al. Extremity fractures of patients with spinal cord injuries. Am J Surg, 1963，45:299
3　Barros Filho TE, et al. Femoral fracture in patients with spinal cord injury. Rev-Hosp-Clin-Fac-Med-Sao-Paulo, 1991，46(6):289
4　周衍椒，张镜如主编.生理学.北京：人民卫生出版社，1995，421～438
5　Keating JF, et al. Minimal trauma causing fractures in patients with spinal cord injury. Disable-Rehabil, 1992，14(2):108
6　Eichenholz SZ. Management of long bone fractures in paraplegic patients. J Bone Joint Surg, 1963，45:299