双气囊三腔管临床应用上的有关问题

朱凤容　谭海东

　　关键词　肝疾病/护理；食管和胃静脉曲张/护理；胃肠出血/护理；插管法，胃肠/副作用；插管法，胃肠/方法
　　Key words　Liver diseases/nursing　Esophageal and gastric varices/nursing　Gastrointestinal hemorrhage/nursing　Intubation,Gastrointestinal/adverse effects　Intubation,Gastrointestinal/methods

　　双气囊三腔管(三腔管)压迫止血是治疗门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血的重要措施。目前多数人认为该法适用于某些出血迅猛而不宜手术的病例，或作为术前暂时止血的方法[1、2]。但因应用不当而发生意外者屡见报道。作者查阅了1971～1997年的相关报道19篇，共发生各种并发症38例，以食管、胃坏死出血占首位(17例)；其它并发症为食管气管瘘(4例)、呼吸心跳骤停(4例)、胃囊滑脱致窒息(8例)、心律失常(3例)、吸入性肺炎及拔管时大出血各1例。38例中死亡10例，死亡率26.3%。现将有关问题讨论于下。

1　食管气囊充气量问题

　　经检索的文献中，行食管气囊充气的120例，有86例充气量在100～150 ml，其中17例(19.8%)发生食管、胃坏死出血。食管的血管分布不均匀，在血运丰富区之间存有一些过渡区，血运相对较差［3］。故食管、胃底出血坏死常发生在食管最下端2 cm处，正处于食管血运过渡区域［2］。
　　充气量过多，压力过高，是导致食管、胃坏死出血的主要原因。体外实验表明，当食管气囊充气量在120 ml时，气囊受压呈均匀腊肠状，囊内压力可达11.5 kPa。刘氏［3］报道气囊压力在5.3 kPa可观察到食管壁受压，血流障碍，食管粘膜苍白，故认为气囊压力在2.67～4.00 kPa时就能达到止血目的。出血一旦控制，食管气囊压力应逐渐降到2.67 kPa以下。也有人认为，食管气囊充气量在40 ml时就能达到压迫止血的目的［4］。王氏［5］对传统三腔管注入冷生理盐水代替注入空气，止血有效率达90.5%。
　　笔者进行食管气囊压力实验，将食管气囊用注射器充气后与台式血压计连接，测试其囊内压力。为减少误差，测知血压计管道衰减压力0.96 kPa。当食管气囊充气量在40 ml时，血压计汞柱显示为1.6 kPa，加上血压计管道衰减压力，食管壁实际承受的压力为2.56 kPa。随充气量增加，其血压计管道衰减压力增高，食管气囊压力及形态发生变化。因此食管气囊充气量从理论上及临床所见，以40～50 ml为宜。

2　胃囊充气量问题

　　临床所见食管、胃底坏死与胃囊充气量关系不大[6]。作者实验表明，胃囊充气量越大，其气囊体积越大，在胃底贲门的受力面积也越大，单位面积承受压力相对较低。苹果状胃囊在贲门胃底形成环状压迫带，阻断门脉侧枝循环，以达到压迫止血目的。有学者指出，胃囊压迫胃底静脉能阻断食管静脉血流，使食管静脉出血减轻，约半数病人单用胃囊也能达止血目的，故主张除非胃囊充气效果不佳时，尽量不向食管气囊充气，以减少并发症。资料显示，胃囊充气量在200～300 ml,即能达到止血效果。多数学者认为胃囊充气量以250 ml左右,压力在6.2 kPa较为合适[7、8]。

3　牵引重量及三腔管固定问题

　　本组因牵引物过重导致并发症3例。有的用砖作牵引物，重达2 kg，致贲门、膈肌过度牵拉上提，顶压心尖致心律失常。牵拉力过大，病人疼痛难忍、恶心呕吐，以致食管气囊上滑卡在咽喉部而窒息。有学者通过动物实验证明最适宜的牵引重量为735 g，多数学者主张牵引物重量为300～500 g。常用500 ml输液瓶，内装200～300 ml清水，通过滑轮牵引，但此法易发生胃囊滑脱而至窒息。近年来改用胶布牵拉固定的方法，或将三腔管直接固定于改装的运动员头盔上，牵引效果满意，且在紧急情况下能迅速拔除三腔管［9～12］。陈氏［13］报道将三腔管通过专用咬口，置于病人口腔前庭，病人轻轻咬住齿槽，上下唇置于齿槽内，胃囊充气后，通过弹簧秤牵拉三腔管，牵拉力500 g左右。咬口外侧装上档圈或用1 cm宽胶布叠绕4～5层，咬口与档圈之间卡入定位卡，口唇有齿槽保护，不会使口唇和牙龈受力压迫，也不会影响病人头部活动。胃气囊一旦破裂，三腔管在胶布固有的拉力下只要向外一滑动，胶布即失去原有的拉力，从而避免气囊继续向外滑脱。

4　充气间隔时间问题

　　气囊压迫时间过久是发生食管气管瘘的主要原因之一，有的持续压迫78小时未放气［14］，有的压迫时间长达8天［15］。Thomas［16］报告1例气管破裂，认为系气囊压迫致气管粘膜缺血坏死。刘氏提出每隔4～6小时放尽气囊内空气5～10 min［4］。多数学者主张每12～24小时放气一次，观察10～15 min，如又出血再注气压迫，压迫总时数不得超过72小时。如仍未能止血，应考虑急诊手术或其它治疗。据文献报道，凡发生食管、胃底粘膜坏死及食管气管瘘者，压迫天数和放气间隔时间均超过上述要求［14］。

作者单位：朱凤容（石家庄市解放军白求恩医学高等专科学校［050081］）
　　　　　谭海东（石家庄市解放军白求恩国际和平医院［050082］）

参考文献

　[1]　张竞臻.三腔管气囊压迫止血法治疗肝硬化并发上消化道出血34例报告.临床荟萃，1991，6(5)：209
　[2]　郑松柏，顾同进.三腔管压迫止血致食管胃坏死穿孔6例.中华内科杂志，1992，30(6)：367
　[3]　刘茂松.双气囊三腔管的临床应用.实用外科杂志，1982，2(4)：197
　[4]　刘淑慧，许国荣.双气囊三腔管滑脱致呼吸困难1例.实用护理杂志，1987，3(4)：41
　[5]　王国富.改良三腔管压迫法治疗上消化道出血.南通医学院学报，1995，15(4)：632
　[6]　夏文兰，郑松柏.三腔管压迫止血致食管胃坏死穿孔原因分　　析.护士进修杂志，1991，6(8)：20
　[7]　童瑞田.三腔管压迫止血严重并发症的预防.山东医药，1989，(4)：12
　[8]　杨连顺，黄玉华.三腔管止血并发症原因分析.临床误诊误治，1992，10(1)：31
　[9]　Bauer JJ.The use of the Sengstaden-Blakemore tube for immediate control of bleeding.Ann Surg,1974,179(3):273
　[10]　Pitcher JL.Safety and effectiveness of the modified Sengs-taken-Blakemore tube:a prospective stuty.Gastroenterology，1971,61:291
　[11]　Schiff ER.Nonsurgical management of emergency hemorrhage from esophageal varices.World J Surg,1984,8(5):646
　[12]　Reines HD.A new method for securing oral esophageal tamponage tubes.Surg Gynecol Obstet,1985,161:281