门脉高压症贲门周围血管离断术不必附加幽门成形术

武书胜　管强　王殿臣

　　摘要：目的：探讨肝硬化门脉高压症病人行脾切除贲门周围血管离断术附加幽门成形术的必要性并观察保留迷走神经对胃排空功能恢复的影响。方法：观察肝硬化门脉高压症病人行脾切除贲门周围血管离断术双侧迷走神经主干切断组与保留迷走神经或附加幽门成形术组胃排空功能恢复情况。结果：双侧迷走神经主干切断组胃排空功能恢复平均时间5.2d，附加幽门成形术或保留迷走神经组分别为4.2d和4.1d。前者发生胃潴留2/36(6％)例，但均于短时间内恢复；后者未见胃潴留发生。结论：认为贲门周围血管离断术附加幽门成形术非为必需，术中保留迷走神经确属有益。
　　关键词：门脉高压症；贲门周围血管离断术；胃潴留；迷走神经
　　中图分类号：R657.3＋4　　文献标识码：A
文章编号：1006－8716(2000)02－0105－02

To observe the gastric emptying of patient with portal hypertesion after D.P.D

WU Shu-sheng， GUAN Qiang， WANG Dian-chen
(The People’s Hospital of Shanxi Provinces.Taiyuan 030012，China)

　　Abstract：Objective：To explore the necessity of splenectomy and D.P.D procedures with pyloroplasty for patients with L.C and portal hypertesion，and to observe the influence of the function of gastric emptying with vagus were kept.Methods：To observe the resume of gastric emptying of different groups of patients with L.C and portal hypertesion，one group were underwent splenectomy and D.P.D procedures with both vagotomy，and the other one’s vagus were kept with or without pyloroplasty.Result：The average time of the resume of gastric emptying for the group of both vagotomy is 5.2days，and 4.2days for the former with pyloroplasty，4.1days for the patients of vagus kept.2 in 36 cases suffered from stomach tarry in the former way are resumed in a short time，and none occurs with stomach tarry in the later.Conclusion：D.P.D with pyloroplasty isn’t necessary，but D.P.D with vagus kept do benefit.
　　Key words：portal；hypertesion pyloroplasty；stomach tarry； vagus

　　对于门脉高压症的手术治疗，贲门周围血管离断术为其常用术式，其经典术式多切断双侧迷走神经主干，为预防术后出现胃潴留，常附加幽门成形术，而致手术扩大、时间延长并增加污染和并发症发生机会。作者观察本院肝硬化门脉高压症病人行贲门周围血管离断术56例，试图评价几种术式对胃排空功能的影响。
1　临床资料
　　1994年～1998年肝硬化门脉高压症病人56例，男31例，女25例，平均年龄43.2岁。均行脾切除加贲门周围血管离断术，其中附加幽门成形术者9例，保留迷走神经者11例。胃潴留定义为因胃排空障碍而留置胃管≥7d，或恢复流质饮食后再出现胃潴留症状。以胃液日引流量少于300mL，不含胆汁，无腹胀呕吐，肠鸣音正常并能耐受流质饮食为胃功能恢复拔除胃管之指征，有其它明确影响胃排空功能的并发症发生者除外。双侧迷走神经主干切断未附加幽门成形术者发生胃排空延迟2/36例(6％)，均表现为恢复流质饮食后再出现胃潴留，经禁食胃肠减压并应用胃肠动力药分别至术后11d、12d恢复。详细资料(见表Ⅰ)。

表Ⅰ　术式与胃排空功能恢复平均时间观察
 

术　　式 例　数 胃排空功能
恢复时间(d)
脾切除贲门周围血管离断术 36 5.21)

　＋双侧迷走神经主干切断
脾切除贲门周围血管离断术 9 4.22)
　＋幽门成形术　　　
脾切除贲门周围血管离断术 11 4.13)
　＋保留迷走神经
2)与3)比较P＞0.05，1)与2)、1)与3)比较P＜0.05

2　讨　　论
　　门脉高压症行贲门周围血管离断术由于食管下段、贲门上段和胃的广泛游离，多切断双侧迷走神经主干，为预防术后出现胃排空障碍，常附加幽门成形术，不可避免扩大手术规模、延长手术时间并开放胃腔而增加污染和并发症发生机会，而且术后胆汁返流势必加重门脉高压性胃病和增加急性胃粘膜病变的发生。
　　正常胃排空主要取决于幽门两侧即胃与十二指肠的压力差。胃的运动是产生压力差的根源，是胃排空的原动力。近端胃主要受迷走神经兴奋纤维的影响，切断双侧迷走神经主干可导致胃电紊乱，胃张力下降、对容量性扩张刺激缺乏收缩反应，并有幽门窦失控的频繁的紧张性收缩，而且胃对胃肠激素的敏感性下降，不可避免地影响胃运动功能，致使术后一段时间胃排空障碍［1］。但是，胃平滑肌电活动通常经过一周左右即可恢复正常［1、2］。随着胃运动功能的恢复，产生压力差，也就出现胃排空功能的恢复。传统的幽门成形术只是破坏了幽门括约肌的完整性，并未能改善胃平滑肌的电活动即胃的收缩功能，对幽门两侧即胃与十二指肠的压力差无帮助。双侧迷走神经主干切断后，胃排空功能的恢复时间较附加幽门成形术组为长，并有个别病例出现胃潴留。但是，作者认为胃功能的恢复毕竟需一定时间，且每个病人之间存在差异，幽门两侧压力差再形成也是一个过程，幽门成形术可能的益处也仅仅局限在这个过程中，试图借助人为的幽门括约肌关闭不全来改善因神经体液因素而导致的胃运动障碍，是不合适的。
　　事实证明贲门周围血管离断术中，保留双侧迷走神经主干是可能的。即使在游离食管下段时不可避免会切断部分迷走神经丛，保留其主干已足以保证胃运动功能的支配，尤其前主干支配胃前壁、幽门甚至十二指肠，对术后胃排空功能的恢复颇有裨益。本组病例保留双侧迷走神经组平均胃排空功能恢复时间较双侧迷走神经主干切断组明显缩短，而且勿需附加幽门成形术。在术中处理胃小弯侧时需要注意的是应该保持或尽可能保持迷走神经尤其前干的完整性，保留双侧迷走神经主干的作用才能得以充分体现。迷走神经后支的胃分支通常比前支少得多，保留前支迷走神经的意义应该更大［3］。
　　术后密切观察并正确指导饮食，从小量低热量、低蛋白、低脂肪、易消化食物开始，逐渐增加进食量和次数，多可顺利恢复。对于术后出现胃排空功能障碍病人，保持禁食胃肠减压，纠正水电平衡(尤其注意低钾)，营养支持治疗，并配合应用胃肠动力药物如胃复安、吗丁啉、西沙必利、红霉素等，胃功能多在一段时间后恢复。 通过本组病例观察，作者认为贲门周围血管离断术附加幽门成形术非为必需，术中保留迷走神经对于胃排空功能恢复确属有益。
作者简介：武书胜(1965－ )，男，主治医师，学士学位，研究方向：普通外科肝胆胰。
武书胜(山西省人民医院，山西 太原　030012)
管强(山西省人民医院，山西 太原　030012)
王殿臣(山西省人民医院，山西 太原　030012)

参考文献：

［1］　齐兆生，刘志民，郭　炜主编.腹部外科临床实践.北京：中国医药科技出版社，1996.219
［2］　王殿臣，吴慧芬.门脉高压症门奇流术后口服吗丁啉代替幽门成形术的观察.山西医药杂志，1994(增刊二)：215
［3］　［美］J.斯堪达拉基斯编著.蒋彦永，冯玉泉，译，普外手术并发症与局部解剖关系.北京：人民军医出版社，1986.52～53.