持续腰池引流加亚冬眠疗法治疗蛛网膜下腔出血的临床疗效观察

作者：张建岭 杜林娜 任卫东 
【摘要】  目的：探讨持续腰池引流加亚冬眠疗法治疗蛛网膜下腔出血的疗效。方法：选择符合诊断标准的住院观察病例90例，随机分为持续腰池引流加亚冬眠疗法治疗组（A组），持续腰池引流治疗组（B组），常规内科治疗组（C组），每组各30例，采用1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的神经功能缺损程度积分和病残程度改善情况评定疗效。结果：A组治愈率4000%，总有效率9000%；B组治愈率2667%，总有效率8000%；C组治愈率1333%，总有效率5333%。A组优于B组(P<005)，B组优于C组(P<005)，A组优于C组（P<001）。三组分别比较，均有显著差异。结论：持续腰池引流加亚冬眠疗法治疗组优于持续腰池引流治疗组，更优于常规内科治疗组。
　　【关键词】  蛛网膜下腔出血; 腰池引流; 亚冬眠疗法; 常规内科治疗

　　蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科的常见病，约占出血性脑卒中的20%，占急性出血性脑卒中的10%[1]。该病起病急，头痛重，常易形成蛛网膜粘连和交通性脑积水，是脑血管病中高致残率，高死亡率的主要疾病之一。我院自20001~20061月共收治SAH病人90例，采取内科常规治疗加持续腰池引流及亚冬眠疗法，能够明显缓解SAH病人症状，取得较好疗效，现将结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  一般资料  本组SAH病人90例，其中男51例，女39例; 年龄36~77岁，平均614岁；有意识障碍者79例，临床分级：嗜睡11例，昏睡30例，浅昏迷23例，深昏迷15例。全部符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，均经头颅CT证实为SAH，腰穿证实为血性脑脊液，临床表现为头痛，呕吐，颈强直，意识障碍等，将观察病例随机分为持续腰池引流加亚冬眠疗法治疗组（A组），持续腰池引流治疗组（B组），常规内科治疗组（C组），每组各30例。无论性别，年龄，入院时的神经功能缺损程度积分(积分标准系1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的《中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表》)，伴随症状等指标，经过统计学处理，均无显著性差异(P>005)，具有可比性。

　　12  适应症及禁忌症  适应症：（1）发病3周以内，越早越好；（2）脑室积液导致脑室扩张。禁忌症：（1）普通腰穿禁忌症；（2）有枕骨大孔疝先兆者。

　　13  方法  三组病人均采用常规甘露醇脱水，6氨基己酸止血，尼莫地平解除脑血管痉挛等。A组于发病10d内用一次性硬膜外麻醉包行腰椎穿刺置管，在腰3，4间隙进针，穿刺成功后，慢慢拔出针芯，而后在蛛网膜下腔内置入2~3cm引流管，外接无菌引流袋。引流管末端高于穿刺平面8~10cm以维持正常脑压，患者保持平板卧位或侧卧位，持续封闭引流，每日更换引流袋，记录流量、颜色、化验常规，监测颅内压。24h引流量为100~350ml，平均250ml。待脑脊液变清亮后，夹闭引流管，观察24h，病情稳定，脑压不高，即可拔管。在治疗期间，所有病人均应用亚冬眠疗法，即使用氯丙嗪，异丙嗪各25mg，肌注，2次/d。一周后减量为1次/d。2周后停用，一个月后评价疗效。B组单纯采用持续腰池引流疗法，未行亚冬眠疗法治疗。C组只采用常规脱水，止血，解除脑血管痉挛等，防止复发。

　　14  疗效评定  治疗4周后评价疗效。基本治愈：症状基本消失，神经功能缺损程度积分减少9100%~10000%，病残程度0级；显著进步：症状明显改善，神经功能缺损程度积分减少4600%~9000%，病残程度1~3级；进步：症状有所改善，神经功能缺损程度积分减少1800%~4500%；无变化：症状无改善，神经功能缺损程度积分减少1700%左右；恶化：神经功能缺损程度积分增多1800%以上；死亡。

　2  结果

　　21  临床疗效 A组：基本治愈12例，显著进步10例，进步5例，总有效率9000%；B组：基本治愈8例，显著进步9例，进步7例，总有效率8000%；C组：基本治愈4例，显著进步6例，进步6例，总有效率5333%；三组疗效采用Riddit分析法检验，差异非常显著(P<001)，见表1。
　　
　　表1  三组临床疗效比较（略）

　　表2  三组临床症状改善比较（略）

　　22  A，B组与C组比较：在缓解剧烈头痛，促进扩张的脑室恢复，降低脑血管痉挛的发生率，再出血率，脑积水发生率及死亡率等方面具有显著的差异，治疗组（A，B组）与对照组（C组）疗效比较差异显著(P>005), 见表2。

　　3  讨论

　　再出血和脑血管痉挛是SAH病人死亡的主要原因，脑脊液的持续外引流可以迅速消除蛛网膜下腔的积血，减少红细胞分解后产生的血红蛋白，5羟色胺，前列腺素，降钙素等化学因子及血液本身的刺激，对缓解病人剧烈头痛，烦躁不安，稳定血压，预防再出血及继发脑血管痉挛有重要作用。另外也可防止或减轻红细胞阻塞脑脊液循环，导致脑脊液吸收障碍，从而引起早期的脑室扩张[2]。还通过降低颅内压，增加脑灌注，防止脑积水的发生[3]。脑脊液的持续外引流可最大程度地减轻多次腰穿带来的痛苦与损伤，减少了并发症的产生，对尽快恢复正常的脑脊液循环具有重要意义。亚冬眠疗法在治疗蛛网膜下腔出血过程中也具有重要作用，氯丙嗪是中枢多巴胺受体的阻断剂，具有中枢性止吐、降温、降压、降低基础代谢率等作用，异丙嗪为H1受体的阻断剂，对中枢神经系统具有较强抑制作用，这些对于减少脏器活动，降低机体耗氧量，预防SAH患者再出血，降低死亡率有重大作用。我们认为，持续腰池引流加亚冬眠疗法治疗蛛网膜下腔出血，操作简单，安全有效，易于在基层医院推广应用，具有较高的临床意义及社会价值。

　　参考文献

　　1  王维治主编.神经病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2001.148154

　　2  白惠霞，乔来军，崔炎曾，等.终池置管持续脑脊液外引流治疗重度蛛网膜下腔出血[J].中风与神经疾病，2000，18（2）：117 3  徐东，王凤焰.蛛网膜下腔出血脑继发积水[J].山东医药，2002，42（1）：5253