温阳法在糖尿病治疗中的运用

【摘要】  糖尿病发展日久到后期阶段，多表现为气阴两虚或阴阳两虚，而以阳虚为主，单纯阴虚者较少，治疗上采用温通阳气、调畅枢机之法，使机体阳气充足，升降出入道路通畅，可增强患者体质，延缓其病情发展，取得较好的临床疗效。

【关键词】  温阳法 糖尿病 阳气 调畅枢机

    糖尿病属祖国医学“消渴”病范畴。《素问》、《灵枢》中早有记载，《金匮要略》亦立《消渴》专篇论述。历代医家认为消渴的主要病机以阴虚燥热为主,一般治则是滋阴治本、清热治标。《医学心悟·三消》篇指出:“三消之证,皆燥热结聚也。大凡治上焦者宜润其肺,兼清其胃……治中焦者,宜清其胃,兼滋其肾……治下焦者,宜滋其肾,兼补其肺……”后人多宗之。但观糖尿病的多饮、多食、多尿、消瘦之病机,虽是阴虚为本,燥热为标,却也有阳虚所致。笔者在学习《伤寒论》及跟师学习的过程中，遵循先贤仲景之法，领受导师思想之精髓，深深体会到阳气的重要性以及温阳法在治疗糖尿病过程中运用之广泛、临床效果之显著。

    1  阳气乃人身之大宝

    阳气,形为人体的各种善动物质成分,其本质却是蕴涵在各种“动”性物质中的动能或驱动之能量。“阳气者, 若天与日, 失其所则折寿而不彰”、“阳者, 卫外而为固也”以及“凡阴阳之要, 阳密乃固”等,阐明了阳气的主要功能是护阴、护体,是执行各种保护防御功能的基础。张介宾也曾说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息红日。”这些都充分体现了阳气对人体的重要性，正如万物生长靠太阳一样，人身的一切活动都离不开阳气。糖尿病病机虽一般认为以阴虚燥热为主，但病程迁延日久，多阴损及阳或阴阳俱虚，以阳虚为主，此类病例临床并不少见。肾藏精,为水火之脏,内寓真阴真阳,如火能蒸腾则精气上承,心肺得润;气能涩精则真水充而不下注。若肾阳虚微则不能蒸腾津液以上润,水不上承则渴饮一斗;肾虚阳不化气,气不涩精而制约无力,则水趋下源小便增多,故饮一斗,小便反一斗。《素问·六节藏象论》曰:“肾者,封藏之本也。”《素问·上古天真论》云:“肾者,主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾封藏不力,失于固守,尿量频多,任水谷精微下注,而见小便浑浊如膏;反之,若肾封藏有节,气化正常,开阖有度,则水化津液上承而不渴,水谷精微不下注而养身,故不消瘦。治病必求于本，《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”《素问·生气通天论》曰:“凡阴阳之要,阳密乃固。”故在治疗糖尿病的过程中固护患者阳气尤为重要，宋钱乙所创肾气丸中,用肉桂、附子温补肾中之阳,山药、熟地黄、山茱萸补肾中之阴。此方立意,即是温阳化气以生津,扶阳以化阴。方名“肾气”，所主者在一“气”字，故桂附量极轻，不过借其和煦，激发肾中真阳，使溺道得畅遂。《 金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中用肾气丸治疗消渴，即是此意。

    2温阳法在治疗糖尿病中的具体运用

    2.1  固其根本，扶阳防变

    糖尿病发展日久到后期并发症阶段，多表现为气阴两虚或阴阳两虚，以阳虚为主，单纯阴虚者较少。患者常表现为手脚发凉、胸闷不舒、心慌心悸、下肢浮肿,舌质淡胖、脉沉细等一派阳虚征象，纵然有些患者舌苔黄腻，然细审其舌，仍以淡为主，兼其脉象沉细，乃属阳气亏虚、温煦蒸化无力、湿邪内阻、郁久化热所致。然大多医家往往忽略此点，仍固守阴虚燥热之病机，不知病随证变，以养阴清热为法，多投以消渴方、白虎加人参汤、知柏地黄丸之类，使用芩连等苦寒燥湿之品,然苦寒伤阳,苦燥伤阴,常用之,终致阴阳两虚,到后期变证蜂起。故此时治疗消渴病,应以固护阳气为要，增强患者机体素质，苦寒药应少用、慎用,若不得已,也应加温阳之品,防其苦寒伤阳。跟师门诊过程中，常见导师以温阳法治疗糖尿病及其并发症，往往有效。四逆汤、茯苓四逆汤、真武汤、干姜附子汤、桂枝甘草汤等方为吾师常用之方剂。临床上辨别阴阳虚实，主要观其舌质是否偏淡或暗、脉象是否沉或浮大无根、手脚是否怕冷、口干是否喜热饮等几方面来加以判断，只要辨证准确，确为阳气亏虚，温阳之药则可大胆用之，疗效显著。

    2.2  温阳与通阳

    温阳法在治疗糖尿病过程中有重要作用，但这里我们所讲的温阳不仅仅是“温”的意思，还包括“通”，即温通阳气。我们通常比较重视温阳, 对通阳的问题较易忽略，通阳法主要针对寒湿郁滞或痰水瘀血内结所导致的阳气内郁不通所致的病症。在《伤寒论》中仲景治疗湿邪为患的疾病往往采用发汗、利小便的方法，发散卫表之阳气，恢复膀胱气化之功能，使阳气畅行，则湿邪自散。治疗上焦阳气虚衰所致的胸痹，仲景以瓜蒌薤白桂枝汤予之，不急于温阳，而以瓜蒌薤白等辛滑之品微通其阳，使失展之胸阳正常疏布，则阴霾自散。清代叶天士说：“通阳不在温, 而在利小便。”中焦脾土主运化水液，若其功能失常，则可出现湿邪困阻三焦的病症，如头身困重、纳呆、小便不利等。叶氏认为“太阴湿土，得阳气始运”，故在治疗上采用甘淡渗湿之品，使湿邪自小便而去，三焦气机宣展，则阳气通畅，脾阳得复。在临床上遇到此类糖尿病患者选用苓桂术甘汤、真武汤、五苓散最为恰当，以达到温阳化气利水之目的。

2.3  调畅枢机
    阳气对人的重要性上面我们已经谈到，但阳气在人体升降出入的正常运行则就牵扯到枢机的问题，枢机不畅，则阳气运行之道路受阻，同样会出现种种病症，甚至表现为阳气亏虚。考“枢”《说文解字》谓：“枢,户枢也。”即门轴。《辞海》引申为:“事物运动的关键。”“枢”在中医理论 中始见于《素问·阴阳离合论》和《灵枢·根结》。《素问·阴阳离合论》说:“三阳之离合也,太阳为开,阳明为合,少阳为枢……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为合,少阴为枢。”

    2.3.1  少阳之枢

    《黄帝内经》中提到“太阳为开,阳明为合,少阳为枢”,少阳之枢是总管太阳、阳明开合的关键,具有转运阳气、沟通表里、调畅情志的功能。少阳之枢可通过对阳气的转运,协助脾主运化、肝主疏泄和肾主水的功能得以正常行使。少阳枢机不利,治宜和解少阳,代表方是小柴胡汤，临床上对辨证属阳气亏虚兼少阳之枢不利的人在温阳的基础上加用小柴胡汤，可获明显疗效。

    2.3.2  少阴之枢

    少阴之枢,是太阴、厥阴开合的关键,三阴主导阳气的潜藏过程,故少阴之枢具有调理开合阳气的潜藏、升降水火之功，失开易致阳气潜藏不及的里阳虚太阴证,失合易致水火升降失常、寒热错杂的少阴证。睡眠的机制是阳入于阴,所以机体的阳气出入是否正常就可以从睡眠情况来分辨。如少阴枢机开合不利,阳气不出,则见少阴寒化证“但欲寐”;阳气不出,脉气失于鼓动同时可见“脉微细”。少阴枢机开合不利,阳不入阴,则见少阴热化证“不得卧”。少阴之枢主导水与火的枢转,少阴是水火之脏,这个枢就对水火的调节起作用。故少阴之枢在阳气的正常运行中起至关重要的作用，故许多糖尿病阳虚型患者在临床上有如下种种表现：如少阴枢机不利影响少阴心气输展，症见心悸;影响少阴肾气化，症见小便不利;影响太阴肺宣降，症见咳;影响厥阴肝致气滞犯脾胃，症见腹中痛、泄利下重。治疗上应抓住调理少阴枢机。

    2.3.3  半上半下之枢

    古代著作中并未明确提及半上半下之枢,但《伤寒论》条文中多次提到上下升降失常、痞塞不通的证治，其多指脾胃气机升降失常。脾胃为气机升降之枢纽,脾升胃降,使清阳上升、浊阴下降,共同维持人体气机之运行，脾胃升降失和,则会出现一系列气机逆乱、阴阳失调之临床见症。所以对临床上见到的阳气亏虚的病人，治疗上亦要考虑调理脾胃，使其阴阳上下通调，阳升阴降其病自愈，泻心汤类为其代表。

    3  典型病案

    病案1李某，男，46岁，2004年3月21日就诊。糖尿病病史5年余，现服用拜糖平、达美康控制血糖，餐前血糖8.1 mmol/L,餐后血糖12.1 mmol/L。诉腰背部酸痛不适，晨起明显，小便多，夜尿2～3次，手指尖有麻木感觉，舌质淡胖，苔白，脉沉弱。辨证属脾肾阳气亏虚。方药：熟附子10 g(先煎)、干姜10 g、党参20 g、桂枝10 g、茯苓20 g、白术15 g、甘草6 g、桑寄生30 g、杜仲20 g、柴胡10 g、枳壳10 g。7剂,1日1剂，水煎服，每日2次。西药仍服，嘱其节制房事，加强运动。

    4月1日前来复诊，测微量血糖餐前为6.9 mmol/L。诉服药后腰酸好转明显，夜尿减少为1次，精神较以往好转，舌质仍偏淡，脉沉。效不更方，在原方基础上加肉桂末3 g,冲服，并给予附子理中丸口服。4月12日三诊，测餐前血糖5.8 mmol/L。诉已无明显腰酸手麻，小便正常，精神佳，脉象较前有力。在上方基础上加山茱萸20 g，继服7剂，嘱其可长期服用附子理中丸。随访半年，血糖控制可，无特殊不适。

    病案2曾某，女，62岁，糖尿病病史10余年，有糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变。2004年6月8日就诊，查餐前微量血糖13.7 mmol/L,餐后血糖17.9 mmol/L，BUN 56 mmol/L,CREA 383 mmol/L。就诊时面色苍白，双下肢凹陷性水肿，疲乏无力，纳呆，小便少，舌淡苔白滑微黄，脉微。中医辨证为阳虚水泛。方药：熟附子15 g（先煎）、茯苓30 g、干姜10 g、猪苓20 g、赤芍30 g、白术20 g、桂枝10 g、泽泻30 g、柴胡10 g、黄芩10 g、甘草6 g。并用诺和灵30 R，早16 U、晚24 U皮下注射，中餐加用拜糖平控制血糖。6月15日前来复诊，双下肢水肿已完全消退，小便量多，精神好转，测餐前血糖8.7 mmol/L，BUN 29 mmol/L,CREA 181 mmol/L。在上方基础上加枳壳10 g、党参30 g、半夏10 g，去泽泻，胰岛素剂量暂不变。6月22日三诊，双下肢无水肿，纳可，小便可，精神转佳，生化示血糖7.1 mmol/L，BUN 5.5 mmol/L,CREA 116 mmol/L。嘱原方继服7剂，定期复查。后随访近1年，血糖控制可，水肿未再出现，一般情况可。