[摘要] 目的 探讨胆内瘘的临床诊治方法。方法 回顾性分析笔者从1993年以来参与诊治的9例胆内瘘病人的诊治情况。结果 9例病人无手术死亡,均临床治愈出院,随访9~24个月,1例术后8个月再发胆管狭窄,行胆肠Roux-en-Y吻合术,1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎,行左半肝切除后临床治愈。此2例病人再随访12个月,与其他7例病人一样,未再发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。结论 胆囊十二指肠瘘是胆石症的一种少见且复杂的并发症,诊治过程复杂,误诊率高,手术风险大,需提高认识,加强和完善术前检查以力求术前确诊,仔细和谨慎手术,尽量避免和减少术后并发症的发生。
[关键词] 胆石症;胆瘘;外科手术
胆内瘘是胆囊与肝外胆管、胃肠道三者之间的病理性通道,是胆石症反复发作且引发急性化脓性炎症的结果,是胆石症的一种少见并发症,临床上以胆囊十二指肠瘘最为常见。从1993年以来,笔者参与诊治了9例此类病例,通过复习相关文献,结合临床病理特点,就其在诊断及治疗当中的一些相关问题,特总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共9例病人,其中2例为笔者在基层医院会诊时接诊的。男6例,女3例;年龄57~76岁,平均66.4岁,胆囊炎病史为4~23年,平均为12.7年。
1.2 临床表现及辅助检查 9例病人均有典型的急性结石性胆囊炎反复发作病史,其中6例为再发急性期,1例有急性梗阻性化脓性胆管炎及休克表现。合并有肝、胆总管结石者7例,有黄疸或明确黄疸病史者6例,有或有可疑上消化道出血病史者4例,另有8例合并有不同程度的冠心病、高血压及糖尿病。7例B超提示有胆囊萎缩,肝功能检查异常8例,5例合并有黄疸及凝血功能改变。所有病人术前均未明确诊断有胆内瘘。
1.3 方法 本组9例均手术治疗,手术原则是切除胆囊、修补瘘口、放置引流。其中急诊手术3例,腹腔镜手术中转开腹2例,1例合并有急性梗阻性化脓性胆管炎的病人采取先行胆总管切开减压,以纠正休克抢救生命,待病情稳定后再行第二次手术的方法。
2 结果
9例病人无手术死亡,均临床治愈出院,随访9~24个月,1例术后8个月再发胆管狭窄,行胆肠Roux-en-Y吻合术,1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎,行左半肝切除后临床治愈。此2例病人再随访12个月,与其他7例病人一样,再未发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。
3 讨论
胆囊十二指肠瘘是胆道炎症疾患的少见并发症之一。发生率约占胆系疾病的0.5%~1.9%[1]。除了手术损伤导致的医源性胆内瘘外,多数胆内瘘均系胆囊(道)疾病所致。临床上虽也有胆总管内瘘、肝总管内瘘等,但目前一般将此类疾患归于“Mirizzi综合征”,遂不在此文讨论之列。
近年来,对胆囊结石均采取较为积极的手术治疗方法,随着医疗水平的提高,以及大量有效抗生素的应用,胆囊十二指肠瘘患者已经日趋减少;但在城市低收入人群中以及偏远农村医疗水平较低的地区,本病仍时有发生。本组就有2例系笔者近期在农村基层医院会诊手术时所遇到的。由于本病的诊治过程复杂,极易发生误诊、医源性损伤及复杂严重的术后并发症,故笔者认为有必要对此类疾病加以总结并提高认识。
3.1 发病机制 从病因学角度来看,笔者查阅到的各种国内外文献,均未见到有实验动物病理学模式来验证此病的发病机制,专家及大多数文献作者的观点是:胆囊结石嵌顿于胆囊颈部引发急性梗阻性胆囊炎,炎症侵及胆囊浆膜之后,附近脏器与之粘连、包裹,随着胆囊炎症的持续,胆囊内压力逐渐增加,导致结石压迫胆囊及与之粘连的脏器壁层,引发炎症、水肿、血液循环障碍、坏疽并穿孔所致[2,3]。部分胆囊结石可以通过瘘孔进入附近炎症粘连的胃肠道,而胆汁通过瘘孔进入胃肠道后,胆囊内压力减低,胆囊可出现萎缩,其急性炎症的症状趋于部分缓解。但胆囊结石和炎症的根本问题并未解决,患者仍然有持续的疼痛(上腹部疼痛及背、肩部放射痛),以及恶心呕吐甚至呕血、黑便等上消化道出血症状。所以,此类患者仍需要接受外科手术治疗才能真正解除病患。
3.2 诊断 本病术前确诊一般较为困难,多数情况下,临床医师会将其与单纯的胆系结石及急、慢性炎症相混淆。因胆石症的症状与其他胃肠道疾病的症状类似,在通过常规B超检查明确有胆系结石后,临床医生往往主观上认为:所有的胃肠道症状,包括既往出现的上消化道出血表现,均系结石炎症所致。从而忽略了“胆内瘘”这一严重并发症存在的可能。本组9例胆内瘘患者,仅有2例术前接近确诊(术前临床讨论时,有讨论者提出高度怀疑,但由于患者病情紧急、经费紧张,故未完善相关检查以明确临床诊断)。因而笔者建议:对于那些胃肠道症状非常明显,有或者可疑有上消化道出血病史的患者,仍可采用如胃肠道B超、上消化道钡餐、胆囊(道)造影等费用较低,病人乐于接受,又无明显损伤的检查作为筛选试验。通过筛选试验,对高度怀疑有胆内瘘的患者,可再采取有选择的特殊检查,如:胃十二指肠镜、ERCP、CT、MRI等相关检查以明确临床诊断。由于胆内瘘术前诊断的确诊率较低,术中探查就成为最终确诊的主要手段。
3.3 手术治疗
3.3.1 手术治疗的必要性 胆内瘘是一种病理性胆汁引流通道,是原发病变发展演化而成的严重并发症,其引流作用不能导致疾病痊愈;相反,随着胃肠道炎症的加重,胆道逆行感染会加重原发病的病理改变,所以,应积极采取手术治疗。
3.3.2 术中探查 对于术前反复发生胆囊炎、黄疸,且有或可疑有上消化道出血病史的患者,术中探察发现胆囊萎缩、胆总管扩张,胆囊与周围脏器粘连明显者,手术者在思想上要高度重视,警惕有无胆内瘘这一并发症的存在!对于粘连致密无法剥离、解剖关系混乱不清者,可在找到胆囊后剖开,吸尽胆汁取出结石后,从胆囊内膜观察有无瘘管存在,必要时也可采用美蓝从胃管内注入,以检查胆囊内膜有无瘘口。
3.3.3 手术方法 原则上是切除胆囊、修补瘘口、放置引流管。若事先安排的是腹腔镜手术,在初步探察后确认无法进行系统全面的探察及有效手术操作时,最好中转开腹(本组就有2例如此)。对于文献报道中,腹腔镜手术修补十二指肠瘘口的个案报道,笔者认为风险太大不甚妥当,还是中转开腹为佳。至于具体手术方法,应当在遵循手术原则的基础上,仔细探查,慎重选择。手术操作应当轻柔仔细,尤其是在分离胆囊颈与十二指肠球后壁的粘连时,应该在麻醉松弛充分、肉眼直视的情况下进行。切勿在无法直视的情况下,仅凭手指探摸后即行锐性剪切,否则可能导致严重后果:本组9例患者,在手术过程中,分别有1例十二指肠损伤、2例胆总管损伤及1例门静脉轻度损伤,所幸均在术中及时发现,后续处理得当,才未造成严重后果。合并有胆总管结石等病变者,在患者的手术耐受力良好,麻醉松弛充分,生命体征平稳的情况下,应该一并解决,手术方式可视具体情况而定,必要时可采用胆肠Roux-en-Y吻合术等。对于术中出现不明原因的胆汁渗漏时,应当探察胆总管,应用胆道镜、术中造影等手段来确定胆漏的原因和部位,以便做出相应的处理。术后应放置充分的腹腔引流管(必要时可考虑采用双套管引流)及胆总管T管引流,切勿过于自信而省略此步骤。有文献报道[4],胆囊十二指肠瘘患者,术中虽经修补,但术后并发十二指肠瘘口破裂,由于腹腔引流不畅,大量十二指肠液进入腹腔,引发严重感染导致术后死亡的,应当引起术者高度重视。
[参考文献]
1 Page JE,Dow J,Dundas DD.Ulcerogenic choledochoduodenal fistula.Clin Radiol,1989,40:58-60.
2 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第5版.北京:人民卫生出版社,1994,1382-1384.
3 何春兰,陈平.胆内瘘的诊断与治疗探讨(附14例报告).浙江临床医学,2001,3(12):899.
4 秦贤举,陈问谭,张勇.胆囊十二指肠瘘11例的诊断与治疗.中华普通外科杂志,2003,18(12):753.
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